Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso Le infezioni delle vie urinarie: inquadramento clinico e terapeutico Borgomanero, 23 ottobre 2004 dr.Marco Erbeia Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Classificazione Batteriuria asintomatica cistite acuta cistiti ricorrenti pielonefrite acuta Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Batteriuria asintomatica Condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e da assenza di sintomi. Non richiede trattamento. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Cistite acuta Favorita da fattori locali più frequente nella femmina in età prescolare. Febbre poco frequente, generalmente < 38° prevalgono i disturbi della minzione indici di flogosi di solito normali ecografia: a volte aumento di spessore della parete vescicale Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Cistiti ricorrenti Concomitano vulvo-vaginiti e fattori locali più frequente nella femmina in età scolare. Nel 30-40 % dei casi si associa RVU di grado lieve. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Pielonefrite acuta Febbre elevata, spesso con brividi dolore in sede lombare o addominale Si associa nel 30-40 % a RVU o a malformazioni delle vie urinarie e/o disfunzioni vescico-sfinteriali. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Pielonefrite cronica In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti, associate a problematiche anatomo-funzionali (RVU, ostruzioni del tratto urinario). Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con evoluzione verso l’IRC, dovuti al reflusso intrarenale di urina infetta. Cicatrizzazione meno frequente in assenza di reflusso . Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

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Epidemiologia Incidenza in PS di pz. con febbre > 38,5° = 7,5 % rischio di IVU: età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %) età infantile: > nella femmina (3 % vs. 1,1 %) Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Eziopatogenesi Generalmente batterica, più rare forme virali o da miceti. Flora batterica intestinale, risalendo il tratto urinario; via ematica e/o linfatica. E.Coli ( fimbriati nel 70-95 % dei casi), Klebsiella, Stafilococco, Enterobacter. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Eziopatogenesi Fattori di protezione: basso pH urinario, rilascio di fattori attivanti il sistema immunitario, attività antibatterica della mucosa vescicale Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Sintomatologia Nel lattante sono aspecifici (febbre, disturbi gastroenterici, anoressia, irritabilità, scarso accrescimento, pianto durante la minzione, ittero neonatale, urine maleodoranti). Nel bambino :febbre, disturbi minzionali, dolore lombare o sovrapubico. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi). Diagnosi La diagnosi di certezza si basa sulla positività dell’urinocoltura. ( = o >100.000 ufc/ml) unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi). Metodo di raccolta: mitto intermedio. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Diagnosi Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Esame urine con sedimento: Diagnosi Esame urine con sedimento: Batteriuria: presente nel 20 % dei casi senza infezione; assente nel 30-40 % di infezioni. Presenza di nitriti in caso di IVU alta. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Esami strumentali Ecografia reno-vescicale: eseguita dopo ogni IVU, in particolare, nelle IVU alte e nel b.piccolo. Cistouretrografia minzionale (CUM): di elezione per la diagnosi di RVU nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta esiti a distanza Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

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Reflusso vescico-ureterale (RVU) I grado: reflusso di urina in uretere II grado: reflusso nella pelvi renale III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici, con diversi gradi di deformazione degli stessi. Il RVU regredisce spontaneamente in alta percentuale di casi, soprattutto se di basso grado, nei primi anni di vita. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) Nefropatia da reflusso (NP): nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da sostituzione del parenchima renale con tessuto cicatriziale e deformazione dei calici. E’ la più frequente causa di IRC. Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma dalle infezioni a esso associate. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) Non esistono differenze significative, riguardo la compromissione della funzionalità renale, tra b. sottoposti a intervento chirurgico di correzione del RVU o ad antibioticoterapia/profilassi. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) La più elevata suscettibilità renale al danno è nei primi anni di vita. Il trattamento raccomandato (American Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi continua; l’obiettivo è il mantenimento della sterilità delle vie urinarie (un RVU sterile non dà origine a nuove scars). Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e coll., 1998) mostrano che la presenza di cicatrici renali aumenta l’incidenza di IRC e di ipertensione arteriosa, mente la persitenza di RVU in età adulta non comporta rischi . Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) La diagnosi di RVU nei primi anni di vita è l’intervento più importante.. Occorre sottoporre immediatamente i lattanti in cui viene posta diagnosi di IVU alle indagini radiologiche ( ecografia e CUM). Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) Studi recenti ( Goldraich e Barratt, 1999 ) hanno evidenziato la presenza di scars da NP in b. senza RVU e la comparsa di nuove scars in b. con RVU profilassati correttamente, formulando l’ipotesi di lesioni funzionali vescicali e mancato coordinamento dei muscoli vescicali, con > pressioni vescicali e RVU intermittente Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reflusso vescico-ureterale (RVU) Questi studi inoltre hanno evidenziato in maschi con RVU, con danno renale più precoce e più grave,assenza di IVU; sembra probabile un’associazione tra anomalia del giunto uretero-vescicale e displasia renale. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

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Trattamento Deve comprendere sia la terapia antibiotica dell’infezione acuta, sia il trattamento delle condizioni anatomiche, funzionali e comportamentali predisponenti, sia la prevenzione di nuove infezioni tramite la profilassi antibiotica. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Trattamento Scopi della terapia sono: l’eliminazione dei sintomi la sterilizzazione delle urine la prevenzione del danno parenchimale La terapia deve essere: tempestiva mirata prolungata possibilmente non di costo eccessivo Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Trattamento Il trattamento va iniziato tempestivamente, vale a dire entro 48 ore dall’inizio dei sintomi, per prevenire il danno renale. Prima di iniziare il trattamento è bene eseguire una raccolta per urinocoltura . Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza di segni sistemici di infezione. In questi casi la terapia antibiotica deve essere endovenosa o intramuscolare, almeno per i primi 3-5 gg. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Trattamento La durata della terapia è ragionevolmente indicata in almeno 10 giorni. Schemi a terapia di breve durata con antibiotici che persistono a lungo a livello urinario sono sconsigliabili, in particolare nel neonato-lattante, per il rischio di diffusione sistemica dell’infezione Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Trattamento Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Profilassi Indicazioni: interventi chirurgici alle vie urinarie pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita UM ostruttive RVU scars renali cistiti ricorrenti/recidivanti vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Profilassi Farmaci più frequentemente usati: amoxiclavulanato ( 10 mg/Kg/die) e cefaclor (15 mg/Kg/die), in dose unica serale. I farmaci usati raggiungono elevate concentrazioni a livello urinario, minor tossicità nell’impiego a lungo termine, facilità di somministrazione costo contenuto. Il trattamento va prolungato per tutto il I anno di vita, comunque almeno 1 anno dopo l’episodio di IVU. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Follow up Le IVU alte possono causare scars nel 20-50 % dei casi. Fattori di rischio sono: età < 3 anni ritardi di diagnosi e trattamento E.Coli fimbriati predisposizione personale presenza contemporanea di RVU altre UM Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Follow up Si esegue un’urinocoltura a 24-48 ore dall’inizio della terapia, una successiva dopo la sospensione della terapia e controlli colturali mensili nei 6 mesi successivi l’episodio acuto. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Bibliografia Rinaldi, Dello Strologo, Rizzoni: “Infezione delle vie urinarie”, Roma 2004 Zazzetta, >Imperiali: “Infezione delle vie urinarie: terapia”, 2003 Maringhini: “Prevenzione delle nefropatia secondaria a RVU”, Palermo, 1998 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Simile a fuochi nella notte accesa Vedo i tuoi occhi, Dolcezza Simile a fuochi nella notte accesa Vedo i tuoi occhi, hanno pianto, hanno amato, hanno sorriso questi tuoi occhi. Sono cari, sono puri, sono sinceri come balocchi. Li amo, li sento impressi nella mia vita, sono i tuoi occhi… Oggi li trovo stanchi ma sempre teneri, credimi, mamma. (bambino di 7 anni) Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM? Obiettivi di un programma di screening: patologia grave con alto costo individuale e sociale esistenza di uno stadio precoce asintomatico possibilità di un’efficace terapia metodo di screening pratico e disponibile per l’intera popolazione Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM? Obiettivi di un programma di screening: conoscenza della patogenesi della malattia favorevole rapporto costo-beneficio salvaguardia dei diritti del paziente assenza di falsi negativi falsi positivi ridotti al minimo Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Negli ultimi anni il miglior utilizzo dell’ecografia in gravidanza ha permesso di identificare i feti con dilatazione pelvica e probabile RVU. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Il RVU medio-grave, con diagnosi prenatale di pielectasia, è prevalente nel maschio, con rapporto M/F 7:1 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Reperti ecografici prenatali di sospetto RVU sono: - presenza di dilatazione calico-pielica (diametro AP del bacinetto > 10 mm) e/o megauretere - presenza di rene multicistico - presenza di reni ipoplasici e/o agenesia renale monolaterale Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Con il tempo si è chiarito che non tutte le dilatazioni intrauterine sono segno di patologia ostruttiva. Vari tentativi sono stati fatti per definire un cut-off : pielectasie fino a 10 mm di DPAP sono state frequentemente osservate senza successiva dimostrazione di patologia ostruttiva Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

Suggerimenti pratici: 1) Solo ecografia nelle pielectasie monolaterali con DPAP < 15 mm( tranne che con alterazione parenchimale già visualizzata ecograficamente = nefroscintigrafia).Eseguire una CUM nei casi in cui l’ecografia evidenzi una ureterectasia.. 2) con DPAP > 15 mm = CUM + scintigrafia Mag-3al mese di vita. 3) con dilatazioni bilaterali è giustificato un atteggiamento diagnostico più precoce e più esteso. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004