Il trattamento dell’ipertensione arteriosa tra: resistenza, pseudoresistenza, inerzia terapeutica

Il trattamento antipertensivo Le modifiche dello stile di vita Quando iniziare il trattamento farmacologico? Come scegliere tra le diverse classi di farmaci? Monoterapia e terapia di combinazione: come orientarsi? Resistenza, pseudoresistenza ed inerzia terapeutica Obiettivo 70%: realistico ed indispensabile

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Inizio della terapia non farmacologica e farmacologica e target di trattamento 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Sessione I: Modifiche dello stile di vita, caposaldo del trattamento dell’ipertensione arteriosa (I) Le modifiche dello stile di vita rappresentano un caposaldo della prevenzione dell’ipertensione arteriosa. Questo intervento è importante anche per il trattamento, anche se un suo impiego non dovrebbe ritardare l’inizio della terapia farmacologica in pazienti ad alto rischio. Gli effetti di una riduzione della pressione arteriosa associati a modifiche dello stile di vita possono essere equivalenti alla monoterapia, sebbene il basso livello di aderenza nel tempo rappresenta il maggior svantaggio. 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Modifiche dello stile di vita, caposaldo del trattamento dell’ipertensione arteriosa (II) Un appropriato cambiamento dello stile di vita può efficacemente ritardare o prevenire l’ipertensione nei soggetti non ipertesi, ritardare o prevenire la terapia farmacologica in soggetti con ipertensione di grado 1 e contribuire alla riduzione della pressione negli individui ipertesi già in terapia medica, consentendo di ridurre il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi. Oltre agli effetti antipertensivi, le modifiche dello stile di vita contribuiscono al controllo di altri fattori di rischio cardiovascolare e al trattamento di patologie eventualmente associate. 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Le modifiche dello stile del vita raccomandate dalle Linee Guida ESH/ESC 2013 per il paziente iperteso È raccomandata la restrizione dell’introito giornaliero di sodio a 5-6 g/die. Restrizione del consumo di alcool con un introito non superiore a 20-30 g/die nell’uomo e 10-20 g/die nella donna. Aumentare il consumo di frutta e verdura e di cibi a basso contenuto di grassi. *Sulla base degli effetti sulla pressione arteriosa e/o profilo di rischio cardiovascolare. °Sulla base di studi di outcome. I A* B° I A* B° I A* B° 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Le modifiche dello stile del vita raccomandate dalle Linee Guida ESH/ESC 2013 per il paziente iperteso È raccomandata una riduzione del peso a circa 25 kg/m2 e della circonferenza addominale <102 cm negli uomini e <88 cm nelle donne. Esercizio fisico regolare, ad esempio almeno 30 min di esercizio dinamico moderato da 5 a 7 volte la settimana. Si raccomanda di consigliare a tutti i fumatori di smettere di fumare. *Sulla base degli effetti sulla pressione arteriosa e/o profilo di rischio cardiovascolare. °Sulla base di studi di outcome. I A* B° I A* B° I A* B° 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Il trattamento antipertensivo Le modifiche dello stile di vita Quando iniziare il trattamento farmacologico? Come scegliere tra le diverse classi di farmaci? Monoterapia e terapia di combinazione: come orientarsi? Resistenza, pseudoresistenza ed inerzia terapeutica Obiettivo 70%: realistico ed indispensabile

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Quando si deve iniziare la terapia antipertensiva L’inizio rapido del trattamento farmacologico è raccomandato nei pazienti con ipertensione di grado 2 e 3 e con qualsiasi livello di rischio cardiovascolare, da attuare poche settimane dopo o contemporaneamente La riduzione della pressione con farmaci è consigliata anche quando il rischio cardiovascolare globale è elevato a causa della presenza di danno d’organo, diabete, malattie cardiovascolari o malattia renale cronica, anche quando l’ipertensione è di grado 1. Negli anziani ipertesi il trattamento farmacologico è consigliato quando la pressione sistolics è ≥160 mmHg. I A I B I A 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Quando si può considerare di iniziare la terapia antipertensiva L’inizio del trattamento farmacologico antipertensivo dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti ipertesi di grado 1 a rischio da basso a moderato, quando i livelli di BP rimangono costanti a diverse visite o quando si riscontrino elevati valori di BP ambulatoria, nonostante le modifiche dello stile di vita. Il trattamento farmacologico antipertensivo può anche essere considerato negli anziani (almeno in quelli al disotto degli 80 anni) quando la SBP è compresa tra 140 e 159 mmHg, a condizione che il trattamento antipertensivo sia ben tollerato. IIa B IIb C

Quando va non è opportuno iniziare la terapia antipertensiva La mancanza di evidenze non permette di raccomandare di iniziare la terapia farmacologica antipertensiva in soggetti giovani con un aumento “isolato” della pressione sistolica brachiale, ma questi soggetti dovrebbero essere seguiti nel tempo con raccomandazioni sullo stile di vita. Non si raccomanda di iniziare la terapia farmacologica antipertensiva a pressione normale-alta. Nel range di pressione normale-alta, il trattamento antipertensivo dovrebbe essere effettuato solo in presenza di elevati valori di pressione al di fuori dell’ambiente medico (ipertensione mascherata). III A III A

Il trattamento antipertensivo Le modifiche dello stile di vita Quando iniziare il trattamento farmacologico? Come scegliere tra le diverse classi di farmaci? Monoterapia e terapia di combinazione: come orientarsi? Resistenza, pseudoresistenza ed inerzia terapeutica Obiettivo 70%: realistico ed indispensabile

Scelta dei farmaci antipertensivi La maggior parte del beneficio del trattamento antipertensivo è legato alla riduzione della pressione di per sé ed è largamente indipendente dal farmaco impiegato. Ampie metanalisi non evidenziano rilevanti differenze cliniche tra le varie classi di farmaci. Diuretici (tiazidici, clortalidone e indapamide), betabloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori, ARB sono tutti impiegabili e raccomandati per l’inizio e il mantenimento della terapia antipertensiva sia in monoterapia che in associazione. Alcuni farmaci devono essere considerati di prima scelta in specifiche condizioni in quanto utilizzati in trial che hanno valutato quelle specifiche condizioni o perché maggiormente efficaci in determinati tipi di danno d’organo. I A IIa C

Meta-Analysis of Antihypertensive Treatment Trials: Effects on Stroke Placebo-controlled studies ACEI vs placebo CA vs placebo More vs less Active vs active regimen studies ACEI vs D/BB CA vs D/BB ACEI vs CA Trials 5 4 9 BP difference -5 / -2 -8 / -4 -4 / -3 +2 / 0 +1 / 0 +1 / +1 Relative risk 0.72 (0.64-0.81) 0.62 (0.47-0.82) 0.77 (0.63-0.95) 1.09 (1.00-1.18) 0.93 (0.86-1.00) 1.12 (1.01-1.25) 0.5 1.0 2.0 Relative risk Lancet 2003; 362: 1527 Favours 1st listed Favours 2nd listed

Farmaci antipertensivi di scelta in specifiche condizioni 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Farmaci antipertensivi di scelta in specifiche condizioni ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonista recettoriale dell’angiotensina II; BP, pressione arteriosa; CV, cardiovascolare; ESRD, insufficienza renale terminale; ISH, ipertensione sistolica isolata; LVH, ipertrofia ventricolare sinistra; OD, danno d’organo. Alcune classi sono state preferite in trial in specifiche condizioni o hanno dimostrato di avere una maggiore efficacia in specifici manifestazione di danno d’organo asintomatico. 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Calcio antagonisti: diverse classi con diverse indicazioni Rilascio prolungato: favorisce una graduale insorgenza d’azione, riducendo al minimo i potenziali effetti collaterali (da vasodilatazione). Lipofilia (barnidipina, lacidipina, lercanidipina): aiuta nella graduale insorgenza d’azione e nel prolungare la durata d’azione Vasoselettività: elimina gli effetti inotropo, cronotropo e dromotropo negativi Elevata affinità recettoriale: elevata efficacia con bassi livelli plasmatici, riducendo l’incidenza di effetti collaterali. Lenta dissociazione dai recettori, prolungando la durata d’azione Diidropiridinici

Diapositiva di commento Farmaci antipertensivi di scelta in specifiche condizioni Nonostante tutte e cinque le classi di uso comune per il trattamento dell’ipertensione arteriosa (diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori, ARB) abbiano dimostrato di essere efficaci nel ridurre la pressione arteriosa, alcune classi sono state preferite in trial in specifiche condizioni o hanno dimostrato di avere una maggiore efficacia in specifiche manifestazione di danno d’organo asintomatico. I calcio antagonisti diidropiridinici, insieme ai farmaci che interferiscono con il sistema renina angiotensina, certamente hanno dimostrato una spiccata efficacia antipertensiva ed una notevole efficacia in termini di protezione del danno d’organo e di prevenzione degli eventi cardio e cerebrovascolari. Diapositiva di commento

Diapositiva di commento Calcio antagonisti diidropiridinici: specifiche indicazioni Paziente anziano: trattamento dell’ipertensione sistolica isolata. Paziente cerebrovasculopatico: prevenzione dello stroke o delle sue recidive, da soli o in associazione ad ACE inibitore. Paziente diabetico/sindrome metabolica: neutri nei confronti della sensibilità insulinica. Paziente nefropatico: la maggior parte di questi paz. necessita di una terapia di combinazione. Diapositiva di commento

Controindicazioni assolute e relative all’uso di singole classi di farmaci antipertensivi 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Diapositiva di commento Controindicazioni assolute e relative all’uso di singole classi di farmaci antipertensivi I calcio antagonisti diidropiridinici sono tra i farmaci antipertensivi meglio tollerati come risulta chiaramente dalle linee guida che non segnalano alcuna controindicazione assoluta o relativa per questa classe di farmaci. Per quanto riguarda specificamente lo scompenso cardiaco… «nella più ampia metanalisi sinora disponibile i calcioantagonisti riducono l’incidenza di scompenso cardiaco di circa il 20% rispetto al placebo…. Di fatto, in tutti i trial in cui il disegno permetteva o prescriveva l’uso simultaneo di diuretici, betabloccanti o ACE-inibitori, i calcioantagonisti non erano inferiori alla terapie sovramenzionate nel prevenire lo scompenso (2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013)» Diapositiva di commento

National Institute of Health and Clinical Excellence ACE-I/sartani (A) e calcio-antagonisti (C) rappresentano la combinazione preferita secondo le linee guida NICE-BHS National Institute of Health and Clinical Excellence

Diapositiva di commento ACE-I/sartani (A) e calcio-antagonisti (C) rappresentano la combinazione preferita secondo le linee guida NICE-BHS. Le linee guida britanniche (NICE 2011) identificano nei calcio antagonisti il primo step terapeutico nelle persone di età >55 anni e nelle persone di colore di origine africana o caraibica a prescindere dall’età. I calcio antagonisti rappresentano, inoltre, i farmaci che dovrebbero preferenzialmente far parte di una associazione farmacologica nel caso in cui la monoterapia non sia efficace nel controllare la pressione arteriosa (NICE 2011). I calcio antagonisti diidropiridinici, infatti, sono gli unici farmaci che possono essere associati a tutte le classi di farmaci antipertensivi di comune utilizzo nella pratica clinica (2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013). Diapositiva di commento

Effects of Barnidipine on BP and LV Diastolic Function in Patients with Hypertension and Metabolic Syndrome: A 12-Week, Open-Label Noncomparison Study FPG concentration decreased significantly from 110 to 104 mg/dL (P = 0.001).

Diapositiva di commento Effects of Barnidipine on BP and LV Diastolic Function in Patients with Hypertension and Metabolic Syndrome: A 12-Week, Open-Label Noncomparison Study In alcuni studi controllati i calcioantagonisti hanno dimostrato una maggiore efficacia rispetto ai betabloccanti nel rallentare la progressione dell’aterosclerosi carotidea e nel ridurre l’ipertrofia ventricolare sinistra (2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013)” Questo studio condotto in pazienti con ipertensione sisto-diastolica e sindrome metabolica il trattamento con barnidipina per 12 settimane in associazione alle modifiche dello stile di vita ha determinato una significativa riduzione della pressione arteriosa delle 24 ore, della variabilità pressoria e della glicemia e, contestualmente, un significativo miglioramento del rilasciamento diastolico del ventricolo sinistro. Diapositiva di commento

Verdecchia P et Al., Hypertension 2005;46:386-392 Relationship between ORs for stroke and differences in achieved SBP between randomized groups in trials with experimental treatment based on ACEIs or CCBs Verdecchia P et Al., Hypertension 2005;46:386-392

Diapositiva di commento Relationship between ORs for stroke and differences in achieved SBP between randomized groups in trials with experimental treatment based on ACEIs or CCBs “Alcune metanalisi suggeriscono che i calcioantagonisti possono essere più efficaci nella prevenzione dell’ictus sebbene non sia chiaro quanto questo fenomeno possa essere legato agli effetti sulla circolazione cerebrale o piuttosto ad un migliore e più omogeneo controllo pressorio (2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013).” Questa metanalisi ad esempio dimostra come per ogni data riduzione pressoria nei pazienti trattati con calcio antangonisti si osservi una riduzione degli eventi superiore rispetto a quella che si osserva nei pazienti trattati con ACE-inibitori Diapositiva di commento

Diapositiva di commento Relationship between ORs for stroke and differences in achieved SBP between randomized groups in trials with experimental treatment based on ACEIs or CCBs La particolare efficacia dei calcio antagonisti diidropiridinici in termini di protezione cerebrale è di non trascurabile rilevanza clinica in quanto le alterazioni dei meccanismi di autoregolazione del flusso ematico cerebrale nel paziente meno giovane - sia in termini di età anagrafica che di età biologica (come nel paziente ad elevato rischio cardiovascolare) - suggerisce al clinico di individuare quei trattamenti che a parità di riduzione pressoria possano garantire la massima protezione al fine di evitare che la sola attenzione alla riduzione pressoria possa poi tradursi in una ipoperfusione cerebrale. Diapositiva di commento

Il trattamento antipertensivo Le modifiche dello stile di vita Quando iniziare il trattamento farmacologico? Come scegliere tra le diverse classi di farmaci? Monoterapia e terapia di combinazione: come orientarsi? Resistenza, pseudoresistenza ed inerzia terapeutica Obiettivo 70%: realistico ed indispensabile

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–661 Numeri di farmaci necessari per portare a target la pressione arteriosa in alcuni trial clinici AASK MAP <92 Target pressorio (mm Hg) Numero medio di farmaci antipertensivi 1 UKPDS PAD <85 ABCD PAD <75 MDRD MAP <92 HOT PAD <80 Trial 2 3 4 IDNT PAS/PAD 135/85 PAD, pressione diastolica; PAS, pressione sistolica; MAP, pressione arteriosa media; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD, Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; HOT, Hypertension Optimal Treatment; AASK, African American Study of Kidney Disease; IDNT, Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–661

Vantaggi e svantaggi della monoterapia come primo step terapeutico Usando un singolo farmaco si è in grado di valutarne l’efficacia e gli aventi avversi. Gli svantaggi sono che quando la monoterapia con un farmaco è inefficace o insufficientemente efficace, trovare una monoterapia alternativa che sia più efficace o meglio tollerata puà essere una percorso difficile e spesso in grado di ripercuotersi negativamente sull’aderenza. L’incremento del dosaggio di un singolo farmaco ha un’efficacia inferiore rispetto a quanto ottenuto con la combinazione di due farmaci antipertensivi. 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Vantaggi e svantaggi della terapia di associazione come primo approccio terapeutico. L’impiego di una terapia associazione è possibile ottenere una pronta risposta in un gran numero di pazienti con maggiori probabilità di raggiungere il target pressorio. I pazienti che assumono una terapia di associazione hanno una minor probabilità interrompere il trattamento. Esistono sinergie fisiologiche e farmacologiche tra differenti classi di farmaci, che giustificano la maggiore efficacia dell’associazione e riducono l’incidenza di effetti collaterali e possono portare ad un beneficio maggiore rispetto a quello offerto da un singolo farmaco. Lo svantaggio di iniziare con una terapia di associazione è rappresentato dal fatto che uno dei due farmaci può essere inefficace. 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Indicazioni all’impiego della monoterapia e della terapia di associazione per ottenere i target pressori Il passaggio da una strategia terapeutica meno intensiva ad una più intensiva deve essere fatto quando non è stato raggiunto l’obiettivo pressorio 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Razionale per la terapia di combinazione: due farmaci sono più efficaci di uno Raddoppio della dose di un farmaco (dalla dose standard a quella doppia) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1.2 1.4 Tiazidici Beta bloccanti ACEI CCB Tutte le classi Aggiunta di un farmaco di un’altra classe ACEI, inibitori dell’angiotensin-converting enzyme; CCB, calcio antagonisti 0.19 0.23 0.20 0.37 1.04 1.00 0.89 1.01 0.22 1.16 Wald et al. Am J Med 2009;122:290-300. Rapporto tra riduzione pressoria incrementale osservata e riduzione pressoria attesa

La terapia di associazione L’inizio della terapia antipertensiva con un’associazione di due farmaci può essere considerato in pazienti con valori di pressione marcatamente elevati o ad alto rischio. Si devono considerare le associazioni che presentano conferma di efficacia antipertensiva. Sono da preferire le associazioni impiegate nei trial clinici. Sono da raccomandare le associazioni di due farmaci antipertensivi a dose fissa in una singola compressa in quanto riducono il numero di compresse utilizzate migliorando la compliance terapeutica. L’associazione di due antagonisti del sistema renina angiotensina non è raccomandata e dovrebbe essere sconsigliata. IIb C IIa C IIb B III A

Criteri per l’associazione di farmaci antipertensivi Associare farmaci con lo stesso profilo farmacocinetico in termini di tempo di picco e di durata d’azione Associare farmaci che hanno meccanismi d’azione diversi, ma complementari L’efficacia antiipertensiva dell’associazione deve essere superiore all’ efficacia di ciascun singolo componente (effetto additivo o di potenziamento) L’associazione deve minimizzare gli effetti umorali indesiderati L’associazione deve minimizzare gli effetti collaterali indesiderati

2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013 Possibili combinazioni di farmaci antipertensivi linee nere tratteggiate: associazioni possibili ma con meno evidenze linea rossa continua: associazione non raccomandata linee verdi continue: associazioni da preferire; linea verde tratteggiata: associazioni utili (con alcuni limiti) Sebbene verapamil e diltiazem siano talvolta usati con i betabloccanti per migliorare il controllo della frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale stabile, solo i calcioantagonisti diidropiridinici dovrebbero essere normalmente associati ai betabloccanti. Journal of Hypertension 2013, European Heart Journal 2013 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Diapositiva di commento Possibili combinazioni di farmaci antipertensivi Secondo le linee guida britanniche (NICE 2011) i calcio antagonisti rappresentano i farmaci che dovrebbero preferenzialmente far parte di una associazione farmacologica nel caso in cui la monoterapia non sia efficace nel controllare la pressione arteriosa (NICE 2011). I calcio antagonisti diidropiridinici, infatti, sono gli unici farmaci che possono essere associati a tutte le classi di farmaci antipertensivi di comune utilizzo nella pratica clinica (2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013). Diapositiva di commento

Inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone (SRAA) e calcio-antagonisti (CA): effetti farmacologici Farmaci Inibitori SRAA CA Inibitori SRAA/CA Pressione arteriosa ↓ ↓↓ Benefici sul danno degli organi bersaglio Azione su sistema Renina angiotensina ↑ ↓= Azione su sistema nervoso simpatico = ↓ effetto positivo; ↑ effetto negativo; = nessun effetto specifico del farmaco

La combinazione di ACE-I+CA è più efficace della combinazione ACE-I/diuretico nel prevenire gli eventi CV: lo studio ACCOMPLISH Outcome HR (IC 95%) Valore P Composito di mortalità cardiovascolare e eventi cardiovascolari 0.80 (0.72-0.90) <0.001 Componente Mortalità cardiovascolare 0.80 (0.62-1.03) 0.08 Infarto miocardico (fatale o non fatale) 0.78 (0.62-0.99) 0.04 Ictus (fatale o non fatale) 0.84 (0.65-1.08) 0.17 Ricovero per angina instabile 0.75 (0.50-1.10) 0.14 Procedure di rivascolarizzazione coronarica 0.86 (0.74-1.00) 0.05 Rianimazione dopo arresto cardiaco 1.75 (0.73-4.17) 0.20 0.5 1.0 2.0 A favore di ACE-I+CCB A favore di ACE-I+diuretico Jamerson KA, et al. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428

Antagonisti recettoriale di angiotensina II Effetti della terapia antipertensiva sulla regressione della ipertrofia ventricolare sinistra Riduzione della massa ventricolare sinistra (%) Diuretici Beta bloccanti Calcio antagonisti ACE- inibitori Antagonisti recettoriale di angiotensina II Klingbeil et al, Am J Med. 2003

Strategie di trattamento nei pazienti con sindrome metabolica

Diapositiva di commento Oltre l’effetto antipertensivo I calcio antagonisti, come pure i farmaci che interferiscono con il sistema renina angiotensina, hanno probabilmente effetti che vanno al di la della riduzione pressoria come dimostrato dalla particolare efficacia nel favorire la regressione del danno d’organo cardiaco e dai loro effetti favorevoli sul metabolismo glicidico. Questa specifiche proprietà addizionali rispetto al puro effetto antipertensivo rendono probabilmente ragione della particolare efficacia dell’associazione di queste due classi di farmaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari. A questo riguardo lo studio ACCOMPLISH ha dimostrato una riduzione della morbilità e della mortalità cardiovascolare, a parità di riduzione dei valori pressori, con la combinazione ACE-inibitore+calcio-antagonista rispetto alla combinazione ACE-inibitore+diuretico tiazidico. Diapositiva di commento

Il trattamento antipertensivo Le modifiche dello stile di vita Quando iniziare il trattamento farmacologico? Come scegliere tra le diverse classi di farmaci? Monoterapia e terapia di combinazione: come orientarsi? Resistenza, pseudoresistenza ed inerzia terapeutica Obiettivo 70%: realistico ed indispensabile

Ipertensione resistente L’ipertensione è definita resistente al trattamento quando una strategia terapeutica che include appropriate modifiche dello stile di vita pi. un diuretico e due altri antipertensivi appartenenti a differenti classi ad adeguato dosaggio (ma non necessariamente un antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi) fallisce nel ridurre la BP sotto i 140/90 mmHg. In base alla popolazione considerata ed il livello di screening, la prevalenza di ipertensione resistente è stata riportata dal 5% al 30% nella popolazione di ipertesi, ma il 10% rappresenta, probabilmente, la vera prevalenza. L’ipertensione arteriosa resistente è associata ad un alto rischio di eventi CV e renali. Ipertensione resistente 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Cause di ipertensione resistente Fattori legati allo stile di vita, quali obesità, incremento ponderale, eccessivo consumo di alcool, e l’elevato introito di sale Impiego cronico di vasopressori o sostanze sodio-ritenenti La sindrome delle apnee notturne (solitamente, ma non invariabilmente, legata all’obesità) Forme non riconosciute di ipertensione secondaria Danno d’organo avanzato e irreversibile, soprattutto se influenza la funzione renale o porta a un marcato incremento nel rapporto parete-lume dei vasi o ad una riduzione della distensibilità arteriosa 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Cause di ipertensione resistente spuria (pseudoresistenza) Mancata aderenza al trattamento farmacologico prescritto Persistenza di una reazione di allarme alla misurazione della pressione, con aumento dei valori di pressione clinica (sebbene non dei valori al di fuori dello studio medico) Impiego di bracciali piccoli su braccia di grandi dimensioni con un’inadeguata compressione dei vasi Pseudoipertensione ossia una marcata rigidità della parete arteriosa (più comune nell’anziano, specialmente con arterie calcifiche e dure), che previene l’occlusione dell’arteria brachiale durante i’insufflazione del bracciale 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Jung O et al J Hypertens. 2013;31(4):766-74 Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis 76 pts with resistant hypertension: thirty-six patients (47.4%) were adherent to therapy (all antihypertensive drugs prescribed were detected in urine), whereas 40 patients (52.6%) showed nonadherence Jung O et al J Hypertens. 2013;31(4):766-74

Aderenze alla terapia (6 mesi) ed eventi cardiovascolare (PDC %) Relazione tra la proporzione di giorni coperti dalla terapia (PDC) e il primo evento cardiovascolare acuto in pazienti ipertesi Aderenze alla terapia (6 mesi) ed eventi cardiovascolare (PDC %) HR (95% C.I.) Bassa (<40%) (8.1%) Intermedia (40-79%) (40.5%) Alta (>80%) (51.4%) 18 806 ipertesi di nuova diagnosi, mai trattati per ipertensione, senza storia di malattia cardiovascolare Mazzaglia G, et al. Circulation 2009

Borghi C et al, Clin Exp Hyp 2008 Persistenza nel trattamento con diversi farmaci antipertensivi in monoterapia *,**,*** p<0.05, 0.01, 0.005 vs ARB % pazienti Borghi C et al, Clin Exp Hyp 2008

Heterogeneity in antihypertensive treatment discontinuation between drugs belonging to the same class Mancia G et al. J Hypertens 29:1012–1018

Heterogeneity in antihypertensive treatment discontinuation between drugs belonging to the same class Mancia G et al. J Hypertens 29:1012–1018

Diapositiva di commento Aderenza al trattamento Esistono differenze non trascurabili tra le diverse classi di farmaci antipertensivi in termini di aderenza da parte del paziente. Nella generalità dei casi i calcio antagonisti ed i farmaci che interferiscono con il sistema renina angiotensina garantiscono una buona aderenza come dimostrato dalla scarsa incidenza di discontinuazione del trattamento. E’ interessante notare come esistano non trascurabili differenze in termini di aderenza anche tra molecole di una stessa classe. Tra i calcio antagonisti il trattamento con barnidipina ha dimostrato una minore incidenza di discontinuazione del trattamento. Diapositiva di commento

Spese annuali per il trattamento dell’ipertensione e delle sue complicanze in base ai livelli di aderenza alla terapia Livello di aderenza Alto Intermedio Basso Farmaci* 1,28 1,23 0,33 Costi per SSN* 2,82 6,50 6,98 Costi totali* 4,10 7,73 7,31 Livello di aderenza: Alto >80%, Intermedio 40-79%, Basso <40% *in miliardi di € Ambrosioni E et al, ESH Manual of HBP, in stampa

Cause dei inerzia terapeutica (mancanza di azione terapeutica quando la pressione del paziente non è controllata) Dubbi, particolarmente nel paziente anziano, circa il rischio rappresentato dall’ipertensione, timore di ridurre la perfusione degli organi vitali quando si riduce la pressione arteriosa (fenomeno della curva J). Incertezze relative sui possibili effetti collaterali del trattamento. Alcuni medici mantengono un atteggiamento scettico verso le linee guida per la loro natura (società scientifiche nazionali ed internazionali, agenzie di governo, ospedali locali, ecc.) rendendo alcune volte inconsistenti le raccomandazioni. Le raccomandazioni sono anche spesso percepite come non realistiche quando applicate alla pratica clinica. 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Il trattamento antipertensivo Le modifiche dello stile di vita Quando iniziare il trattamento farmacologico? Come scegliere tra le diverse classi di farmaci? Monoterapia e terapia di combinazione: come orientarsi? Resistenza, pseudoresistenza ed inerzia terapeutica Obiettivo 70%: realistico ed indispensabile

Fattori di rischio classificati secondo il loro peso sulla salute globale in ogni regione, 2010 Le regioni sono ordinate in base all’aspettativa di vita media Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013: 2224 - 2260

Riduzione dell’incidenza di eventi coronarici (CHD) e ictus con una riduzione della pressione sistolica di 10 mmHg e della pressione diastolica di 5 mmHg Law, MR et al. BMJ 2009; 338: b1665

Chobanian AV. New Engl J Med 2009;361:878-87 La proporzione dei pazienti con ipertensione non controllata è rimasta sostanzialmente immodificata negli anni Chobanian AV. New Engl J Med 2009;361:878-87

Trattamento e controllo della pressione arteriosa nei Hypertension Survey eseguiti in Italia e Europa *Tocci G et al, J Hypertens 2012 **Banegas J et al, Eur Heart J 2011

Percentuale di ipertesi con pressione arteriosa <140/90 mmHg in alcune Survey realizzate tra il 2000 e il 2003  Hypertensives enrolled throughout Italy * Population survey in S. Marino; n refers to hypertensive fraction

Pressione arteriosa sistolica raggiunta in diversi trial clinici in diverse categorie di ipertesi Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934, Mancia et al., J Hypertens 2009; 27: 2121

Della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa Portare a target il 70% degli ipertesi: un obiettivo alla nostra portata Nuova Mission Della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa Obiettivo SIIA Entro il 2015 70%

Portare a target il 70% degli ipertesi: un obiettivo alla nostra portata Al fine di colmare il gap tra il controllo pressorio attuale e quello auspicato e per conseguire una più efficace prevenzione cardiovascolare, la Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA) ha progettato una strategia operativa volta a raggiungere una percentuale di pazienti controllati prossima al 70% entro il 2015 attraverso la realizzazione, diffusione e condivisione di una serie di azioni, anche concertate con la Medicina Generale, volte a migliorare il controllo della pressione arteriosa in Italia.