Prevenire le patologie connesse ai cambiamenti climatici Workshop nazionale “MUTAMENTI CLIMATICI E DANNI ALLA SALUTE: IL RUOLO DELLE CITTÀ E DEI TERRITORI” 10-11 Settembre 2010 Arezzo, Prevenire le patologie connesse ai cambiamenti climatici conclusioni

Protezione della salute pubblica Come dovrebbe essere prodotta l’evidenza? Ovvero: quale qualità di Evidenza è necessaria? Tradizionalmente la “protezione della salute pubblica” (e gli studi epidemiologici) si basa sul paradigma dell’associazione tra esposizione e malattia. Su tale base si sviluppa l’approccio di valutazione del rischio che si conclude con la stima quantitativa del rischio. E’ questo un protoccolo codificato che comunque (scienza militante o meno) ha I seguenti pregi È una procedura robusta che ha resistito immodificata da 26 anni Ha consentito la condivisione di conoscenze transanazionale attraverso la comunitò di chi si occupa di valutazione del rischio Ad esso è legata la gestione del rischio, ma che non che non è parte di essa. Essa pesa le diverse alternative politiche e seleziona le azioni regolatorie ritenute più appropriate. Essa può essere così definita: il Risk management è un’attività politica che bilancia interessi e valori per determnare se i risch per la salite sono da considerare inaccettabili o tollerabili Secondo l’EPA il RA deve essere condotto indipendentemente da considerazioni che tengano conto delle conseguenze delle azioni regolatorie

Extent of community response Need for new science-policy interface Risk assessment Precautionary monitoring of developmental exposures Evidence- based action Extent of community response Stakeholder involvement Precautionary action to protect children and women Initial research Focused research Time / Degree of scientific certainty

NB la assenza di prove non è prova di assenza “Prevenzione basata su prove di efficacia” in campo ambientale e sanitario Non sempre l’effetto da quantificare è riassumibile nel cambiamento di alcuni (semplici) indici ambientali e sanitari. NB la assenza di prove non è prova di assenza Un approccio di tipo (solo) riduzionista, porterebbe ad interpretare come inutili alcuni interventi (clima psicologico) la separazione tra stili di vita e i fattori di rischio ambientali è una semplificazione. Esiste invece una interazione dinamica tra essi (Thorogood, 2003) In campo ambientale non sempre l’effetto da quantificare è riassumibile nel cambiamento di indici ambientali e sanitari. Posto che la assenza di prove non è una prova di assenza ocorre questo venga sempre riconosciuto esplicitamente Una valutazione quindi troppo legata a approccio di tipo riduzionista tradizionale, porterebbe ad interpretare come inutili interventi che invece hanno come scopo reale il cambiamento della percezione e i comportamenti a rischio per l’individuo, la collettività e l’ambiente E’ inoltre è importante sottolineare che la separazione tra stili di vita e i fattori di rischio ambientali è una semplificazione solo operativa. In effetti in sociologia si riconoscono due scuole di pensiero: la prima che sostiene che le strutture altro non sono che le azioni di individui aggregati, la seconda che enfatizza il ruolo delle struutture sulle azioni degli individu. In realtà esiste una relazione dinamica tra individui e strutture con influenze in entrambi i sensi But research from across Europe shows that people living in greener environments are three times more likely to be physically active and 40% less likely to be overweight or obese. Il traffico autoveicolare privato da che cosa è realmente motivato se non da uno stile di vita che implica scelte individuali, ma anche collettive? E d’altro canto una scelta individuale per comportamenti “insostenibili” e non “sani” è evidentemente dovuta anche, e soprattutto, al contesto ambientale (chimico-fisico e sociale).

Misurare non è conoscere “sono ora disponibili enormi quantità di dati, ma.. abbiamo raggiunto un plateau nel … comprendere di ciò che tali informazioni ci dicono… Questo è la ragione che ci ha indotti verso il Principio di Precauzione” Marine Pollution Bulletin. Vol 34, No 9, pp 680-681, 1997 i cambiamenti climatici e l’inquinamento del mare del nord. In tale contesto Vorsorge implicava l’uso delle migliori tecnologie per minimizzare l’inquinamento di quella sorgente.

COMPLESSITA’ Il rapporto tra la salute di un uomo e l’ambiente in cui vive non è un rapporto semplice. Ancor più quando lo si mette in relazione ai cambiamenti climatici. Si tenga infatti presente La complessità/complicazione dei meccanismi meteorologici a questo si aggiunga (si moltiplichi) la complessità degli organismi biologici senza dimenticare gli effetti dei cambiamenti sociali (emigrazioni) ed economici (deprivazione) Quasi mai la comunicazione pubblica della medicina ne tiene conto. Al contrario, soprattutto i media, tendono a ridurre la salute umana ad n sistema governato da processi lineari e monfattoriali

Dahlgren and Whitehead model of determinants of health (Dahlgren and Whitehead, 1991).

“Environmental Health” Risks Widening our field of vision Impaired livelihoods Health impacts Reduced farm yields Nutritional status Specific chemical exposure Cancer Crop farming Use of chemicals Agriculture Nitrogenous fertiliser Nitrous oxide Potent greenhouse gases Approccio che viene auspicato da Martens e Huynen con l’invito a sviluppare il cosiddetto Integrated assessment of human health impacts che a sua volta si realizza con: Integrated assesemnt modellling dove si tiene in contro di di diversi e simultanei fattori di rischio e malattie oltre di una complessità di relazioni casusa-effteto Integrated scenario analysis, scenari che per essere crdeibili devono essere traparenti e cocnistenti intrenamente con il mondo reale Livestock production Methane Climate change Health impacts Effects of temperature and soil moisture on plant growth

EVOLUZIONE-DINAMICITA’: lo stato di salute (che si ricordi altro non è che una definizione,convenzionalmente accettata) in rapporto all’ambiente cambia nel tempo: Gli adattamenti biologici favorevoli per i nostri antenati sono stati preservati nel nostro patrimonio genetico (di converso alcuni di questi adattamenti attualmente sono diventati sfavorevoli e influiscono sulla nostra suscettibilità) la percezione della malattia cambia (l’obesità ora è una malattia, una volta era un indice di benessere) l’uomo cerca di modificare in modo attivo, a suo favore i rapporti con l’ambiente (a es con gli antibiotici). L’ambiente a sua volta reagisce (ad es selezionando i ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici). Si dice che questa continua e reciproca corsa, serva perché tutti cercano di conservare la propria “posizione relativa”. Ma non è affatto detto che i rapporti di forza rimangano immutati: potrebbe esserci la sconfitta di uno sull’altro, o più probabilmente un salto evolutivo

Trasformazione degli impatti ambientali e per la salute Locale Globale Immediato Ritardato Rischi Rischi salute per la vita e qualità vita

Dimensione ecologica del profilo sanitario di una popolazione Gli elementi che hanno caratterizzato la storia delle patologie umane sono state: Incontro tra società e nuovi rischi ambientali Tensioni cicliche tra condizioni di vita, necessità e biologia Impatto sulla salute dovuti all’invecchiamento e alla urbanizzazione Gli adattamenti biologici favorevoli per i nostri antenati sono stati preservati nel nostro patrimonio genetico (alcuni di questi adattamenti attualmente influenzano la nostra suscettibilità) Capacità cumulativa del sapere che consente di superare limitazioni (rischi) Vediamo adesso le relazioni dinamiche anche nel tempo tra Ambiente e salute

CITTADINANZA SCIENTIFICA Così come la definisce un giornalista scientifico Pietro Greco è la conoscenza dei rapporti ambiente e salute non solo in termini di medicina, ma anche soprattutto in termini di economia ed ecologia.

Qualche anno (secolo?) fa, in un documento sull’etica in Epidemiologia ambientale [i] si sottolineava l’importanza delle Istituzioni nella gestione dei dati epidemiologici. Si sottintendeva (si auspicava) la terzietà di quelle nell’esclusivo interesse del bene comune. Ma da chi sono rappresentate quelle istituzioni? Spesso si tratta dei rappresentanti della maggioranza degli elettori, qualche volta solo di quelli che economicamente, culturalmente sono, in quel momento, prevalenti. [i] P. Lauriola P, Botti E, Cislaghi C, Comba P. et al. Note preliminari per la definizione di alcune linee guida di etica in epidemiologia ambientale. E&P 1994; 18:184-187 Molto sinceramente quello che mi premeva sottolineare con questa diapositiva non è tanto la novità di quello che penso (sicuramente qualcuno più vecchio di me nel ’94 me lo avrebbe detto senza tanti drammi), ma il fatto che io e penso molti altri (tra l’altro gli autori di quelle linee-guida

Esempio Influenza-A (H1N1) In realtà l’oggetto su cui il medico basa il suo operare è la conoscenza della “malattia” cioè delle sue cause, i meccanismi, le suscettibilità, i sintomi e i segni, l’evoluzione anche in relazione ai trattamenti terapeutici. Conoscere la malattia significa conoscerne anche il contesto economico e sociale-politico Esempio Influenza-A (H1N1) Ad esempio nel caso dell’influenza suina i primi segnali della sua diffusione (ormai ufficialmente pandemica) si sono verificati in un piccolo centro messicano (La Gloria) nella regione del Perote nel Golfo del Messico, che è situato presso un allevamento di suini con circa un milione di capi (di una società messicano-statunitense) con grossi problemi ambientali connessi con il trattamento dei liquami. Anche se il caso indice è stato individuato nel mese di aprile, già a Febbraio la popolazione aveva manifestato per una epidemia di una sindrome respiratoria attribuita alla presenza di quell’allevamento (le autorità avevano risposto che si trattava di una manifestazione tradiva della passata influenza)[i]. A seguito dell’allarme che ne è seguito, il mercato dei vaccini e dei farmaci antivirali ha registrato un incremento dei tassi di crescita del 15% con la previsione di un incremento dei ricavi nei prossimi tre anni di 20 miliardi di euro. Josè Saramago in un articolo su Repubblica (lunedì 25 maggio 2009) ricordava che “negli ultimi decenni, il settore degli allevamenti si è trasformato in qualche cosa che assomiglia più ad un petrolchimico che all’idea bucolica della fattoria a conduzione famigliare…Questo significa passare dagli antichi porcili ai ciclopici inferni fecali di oggi, nei quali tra lo sterco e sotto un calore soffocante, pronti a scambiarsi agenti patogeni alla velocità della luce, si ammassano decine di milioni di animali con sistemi immunitari molto più che deboli”. In effetti lo scorso anno una commissione promossa dalla Pew Research Center affermava che la continua circolazione di questi virus “instabili” è favorita dalle condizioni di allevamento, dal sovraffollamento degli animali, dal frequente riutilizzo di acque provenienti dai liquami, dal continuo afflusso di uccelli selvatici nelle distese di liquami in cui vengono scaricati virus influenzali aviari. A questo si aggiunga che l’uso sregolato di antibiotici negli allevamenti suini hanno indebolito il sistema immunitario degli animali (oltre che a creare fenomeni di resistenza nell’uomo). Infine segnalava che l’uso di vaccini antinfluenzali negli allevamenti non porterebbe all’eliminazione del .. [i] Perria C Influenza suina e rischio di pandemia. Salute internazionale httpp://saluteinternazionale.info/2009/05/21/influenza-suina-e-rischio-di-pandemia/

Lo studio nell’area fiorentina Obiettivi Valutare l’impatto del sistema di sorveglianza/allarme meteo toscano sul rischio di mortalità, dovuto alle ondate di calore, degli anziani. 18 comuni, compresi in un’area omogenea dal punto di vista climatico. Popolazione over65: circa 220.000 (di cui 90.000 uomini e 130.000 donne).

Lo studio nell’area fiorentina Risultati: analisi case-crossover Prima dei 75 anni gli anziani non risentono degli effetti delle elevate temperature, mentre tra gli ultra75enni il rischio di mortalità dovuto al caldo aumenta. Il confronto pre-post2003 mostra una lieve diminuzione nella mortalità dovuta al caldo, anche se non statisticamente significativa. Periodo ’99-’02 ’03 ’04-’06 ’07-’08 Rischio di mortalità (associato ad AT max) +23% +32% +21% +12%

Indicatori di salute dell’OMS Aspetti socio-culturali Alloggi disagiati Senzatetto Tasso di disoccupazione Povertà Asili nido Disabili occupati Aspetti demografici Informazioni generali sulla popolazione Stato di salute Mortalità generale e per causa Mortalità per tutte le cause Mortalità per causa Basso peso alla nascita Ambiente Inquinamento atmosferico Qualità della fornitura idrica Sostanze inquinanti dell’acqua Qualità della raccolta dei rifiuti Qualità dello smaltimento dei rifiuti Spazi verdi nella città Accesso agli spazi verdi Siti industriali dismessi Impianti sportivi Zone pedonali Ciclismo in città Trasporto pubblico Copertura rete di trasporto pubblico Spazio abitabile Servizi sanitari Educazione alla salute Vaccinazioni obbligatorie Abitanti per Medico di Base Abitanti per infermiere Abitanti con assicurazione sanitaria Servizi in lingua straniera Questioni di salute prese in esame dal Consiglio Comunale Natalità Aborti spontanei 19 19

Mobilità e Clima INQUINAMENTO ATMOSFERICO La produzione di CO2 è dovuto per il 50% alle città: Il 25% al TRAFFICO Il 25% alle ABITAZIONI il prossimo 10 febbraio a Bruxelles sarà sottoscritto ufficialmente il “Patto dei Sindaci”, iniziativa lanciata nel gennaio 2008 dalla Commissione europea e finalizzata a impegnare i Comuni che vi aderiscono alla riduzione delle emissioni inquinanti oltre i limiti del 20% entro il 2020. 20 20

Regional health plan in Emilia Romagna 2008 Regional campain against Tiger Mosquito Entomological surveillance Activities against Tiger Mosquito proliferation Epidemiological surveillance against Chikungunya Environmental-health guidelines in case of epidemics Information/education initiatives Effectiveness assessment

Conclusioni I sistemi di early warnings se legati ad interventi di adattamento: Organizzativi (assistenziali sanitarie sociali): ad es attività degli anziani nelle RSA, dietetici, Sulla base di sistemi informativi che evidenziano le situazioni a rischio sono efficaci Occorre migliorare il sistema degli indicatori dei profili di salute in funzione ai cambiamenti climatici Usare tutte le opportunità per una migliore informazione-educazione

Proposte Occorre utilizzare profili di salute che tengano conto di indicatori che si pongano l’obiettivo di monitorare I fattori di rischio e gli esiti dei cambiamenti climatici Quota di CO2 prodotta a livello locale Impronta ecologica connessa ai progetti e programmi Quanti usano la bicicletta Distribuzione della zanzara tigre (cambiamenti climatici/globalizzazione) Sorveglianza degli effetti (ad es l’Ostreopsis Ovata)

Altri effetti indiretti: l’Ostreopsis Ovata Negli ultimi anni, i cambiamenti climatici hanno portato all’anomala fioritura, nelle acque del Mediterraneo, dell’alga Ostreopsis ovata, tossica per l’uomo. L’esposizione a elevate concentrazioni di tale alga, presumibilmente dovuta all’inalazione di aereosol marino carico di tossina algale, induce uno stato morboso acuto nell’uomo caratterizzato da dolori muscolari e articolari, congiuntivite, febbre, causano massive morie dell’epibenthos sia sessile che mobile e L’insorgenza della sintomatologia a carico dell’uomo,, risulta rapida (2-3 ore dall’esposizione) e di breve durata (regressione in media entro le 12 ore). rinorrea, tosse e irritazione delle prime vie aeree.

Altri effetti indiretti: l’Ostreopsis Ovata Nel periodo nel periodo compreso tra il 17 ed il 26 luglio.2005 si sono verificati 225 casi

…proposte Legare il profilo di salute al piano di salute anche in relazione al tema dei Cambiamenti climatici per interventi di adattamento-mitigazione Legare il profilo di salute e il piano di salute a politiche coinvolgimento dei dei diversi interlocutori Creare opportunità di riconoscimento delle città più meritevoli (ad es bandiera blu) Utilizzare strumenti di informazione per cambiare I comportamenti: Utilizzo dello strumento progetto PASS (individuo-ambiente-salute) Indirizzare la pubblicità con indicazioni contenuti nel piano di salute Legare in modo sistematico le proposte normative con la informazione-educazione