Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati 25/28 Maggio 2005 - Montecatini Terme LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati Alessandra Masin Clinica Chirurgica II Università degli Studi di Padova

SELEZIONE DEI PAZIENTI Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SELEZIONE DEI PAZIENTI Età e Condizioni generali del paziente Gravità dell’incontinenza Tipo di incontinenza Influenza su QOL-index Patologie associate

Limitato difetto dello Sfintere Anale Esterno SAE intatto, ma debole Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati Limitato difetto dello Sfintere Anale Esterno SAE intatto, ma debole Limitato difetto dello Sfintere Anale Interno SAI intatto, ma debole Grave lesione sfinterica IF postchirurgica IF post correzione di prolasso rettale IF neurologica IF malformativa

Terapia medica/BFB SNM Overlapping LIMITATO DIFETTO DELLO SAE Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati LIMITATO DIFETTO DELLO SAE SAE INTATTO, MA DEBOLE Overlapping Terapia medica/BFB Effetto diretto/riflesso su SAE SNM Effetto diretto/riflesso su SAI Modulazione attività rettale

NEUROMODULAZIONE SACRALE Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati NEUROMODULAZIONE SACRALE

INCONTINENZA FECALE 88 pazienti 73 F, età media 52 anni (range 23-73) 15 M, età media 58 anni (range 30-81) NEUROPATIA: Idiopatica 40 pz. Iatrogena 9 pz. ALT. SFINTERICA: Iatrogena 17 pz. Malformativa 2 pz. RESEZ. RETTALE: 11 pz. PROL. RETTALE: 2 pz. Follow up medio 15,5 mesi Espianti 6/88 p < 0.0001 punti basale ultimo follow up

INCONTINENZA FECALE MANOMETRIA p = n.s. p = n.s. p = n.s. p = n.s. mmHg p = n.s. p = n.s. ml

INCONTINENZA FECALE mmHg ml SC PMC SI PMB mesi PMB/PMC:pressione massima basale ed in contrazione; SI/SC sensibilità iniziale e completa

INCONTINENZA FECALE Q o L SF-36 punti punti p < 0.0001 p = n.s. p = 0.038 p = 0.016 p = 0.008 p = 0.002 p = 0.006 punti

Terapia medica/stiptizzanti Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati LIMITATO DIFETTO DELLO SAI SAI INTATTO, MA DEBOLE Terapia medica/stiptizzanti SNM SECCA Iniezione di “agenti volumizzanti”

Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SECCA® L’applicazione della radiofrequenza induce modifiche del collagene della sottomucosa del canale anale. Il rimodellamento tessutale si completa dopo 12 mesi. Possibili meccanismi di azione: riduzione della compliance tessutale (migliora la funzione di barriera) riduzione della compliance rettale (migliora la sensibilità alla distensione) miglioramento del “Sampling reflex”

SECCA® Author Follow up n Pre-op. score mean Post-op. score Responder Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SECCA® Author Follow up n Pre-op. score mean Post-op. score Responder Takahashi 24 mos 10 13.8 7.3 80 % Efron 6 mos 50 14.6 11.1 70 % Herold 1 12 mos 16.6 11.6 40 % Herold 2 12.5 10.3 Padova 15 13.1 9.3 33%

Continence Grading System Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SECCA® Continence Grading System INTENTION TO TREAT (11/13 PTS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 – 3: p=0.001; 0 – 6: p=0.02; 0 – 12: p=0.05 buon risultato e fallimento Clin. Chir II, Padova

SECCA® Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SECCA® FI QUALITY OF LIFE INDEX MANOMETRIA ANO-RETTALE * § * § § * * : p<0.03; § : p=0.01 * : p<0.03; § : p=0.04 Clin. Chir II, Padova

Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati AGENTI VOLUMIZZANTI COAPTITE TM : sostanza sintetica identica all’idrossiapatite di calcio, formata da particelle di dimensioni variabili tra 75 a 125 micron sospese in un gel di carbossimetilcellulosa di sodio. BIOPLASTIQUE TM : una sospensione di polidimetilsiloxano in un carrier di gel idrofilico di povidone. DURASPHERE TM : contenitore sferico in silicone nel cui interno si trova un gel idrofilico di povidone. Iniezione sottomucosa. Si tratta di materiali biocompatibili che si distribuiscono e poi persistono nel sito di iniezione, senza rischi di migrazione e di estrusione. L’iniezione si effettua in più punti dello spazio intersfinterico in anestesia locale previa profilassi antibiotica.

AGENTI VOLUMIZZANTI MECCANISMI DI AZIONE RISULTATI Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati AGENTI VOLUMIZZANTI MECCANISMI DI AZIONE Aumento del volume degli sfinteri Riempimento di eventuali difetti degli sfinteri Creazione di un effetto barriera ed indirettamente di un aumento della sensibilità con un più stretto contatto tra il materiale fecale e la mucosa RISULTATI Sei pazienti (4M, 2F), età media 53 anni, FU 18 mesi FISS pre 14 (11-20) post 8 (6-15) Miglioramento di PF e SF nel SF36 MRP da 46 (20-79) a 75 (57-96) cmH20 MSP da 98 (63-268) a 142 (57-300) cmH20 18 pazienti (9M, 9F), età media 60 anni, FU 28.5 mesi Migliora lo score a 12 mesi Miglioramento di tutte le scale di QoL Non variazioni manometriche, solo MTV a 12 mesi migliora Kenefick, Gut 2002 Davis, Aliment Pharmacol Ther 2003

Sfintere artificiale Acticon Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati GRAVE LESIONE SFINTERICA Terapia medica/stiptizzanti Sfintere artificiale Acticon Colostomia/PEC Graciloplastica dinamica

SFINTERE ARTIFICIALE ACTICON Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SFINTERE ARTIFICIALE ACTICON Autore N. F.U. mos Espianti Revisioni Infezioni Score Wong,1996 12 58 3 7/6 - Vaizey, 1998 6 10 1 2 19.5 – 4.5 (CCS) Christiansen, 1999 17 60 7 6/5 5.0 – 2.5 (W) Dodi, 2000 8 10.5 95.0 – 48 (AMS) O’Brien, 2000 13 n.d. 4 18.7 – 2.1 (CCS) Altomare, 2001 28 19 5 98.5 – 5. 5 (AMS) Devesa, 2002 53 26.5 16/14 11/10 17 – 4 (CCS) Lehur, 2002 16 25 105 – 23 (AMS) Ortiz, 2002 22 18 – 4 (CCS) Wong, 2002 112 34 73/51 43/38 106 – 48 (AMS) Michot, 2003 34.1 8/6 Mundy, Br. J.Surg., 2004

SFINTERE ARTIFICIALE ACTICON Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati SFINTERE ARTIFICIALE ACTICON * * * * * * * : p<0.001 Clin. Chir II, Padova Variazione dei valori manometrici con cuffia chiusa ed aperta ALTRI EVENTI Dolore cronico: 8/14 studi 4 - 17% Stipsi da blocco all’uscita: 7/14 studi 6 - 83% Mundy, Br. J.Surg., 2004

GRACILOPLASTICA DINAMICA Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati GRACILOPLASTICA DINAMICA Autore N. Morbidità Rischio di revisione Rimozione IPG Continenza % Altomare 1997 9 14 1.0 33% 50 Baeten 2000 123 189 > 0.86 >2% 63 Cavina 1998 31 7 0.74 19% 85 Geerdes 20 >0.25 - 53 Mander 1999 64 87 n.c. >42% 69 Rosen 28 15 0.32 18% Rullier 16 1.07 >13% 58 Violi 13 0.38 20% Williams 1991 60 Rongen 2003 200 138 10% 72 Wexner 2001 115 T 62 Matzel 121 T 211 0.42 5% n.c

GRACILOPLASTICA DINAMICA Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati GRACILOPLASTICA DINAMICA Clin. Chir II, Padova Variazione dei valori con stimolatore acceso e spento ALTRI EVENTI Durata impianto: 7.8 anni in media Stipsi da blocco all’uscita: 16 - 32%

CONCLUSIONI I risultati sono migliorabili con l’accurata selezione Incontinenza fecale quando utilizzare le nuove tecniche e risultati CONCLUSIONI Le opzioni terapeutiche sono molteplici, ma nessuna garantisce il completo recupero della continenza Alcune metodiche sono gravate da elevata morbidità Alcune metodiche sono sperimentali o con breve follow-up I risultati sono migliorabili con l’accurata selezione