Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze L’Endoscopia in Day Surgery Problemi Anestesiologici e Trattamento del Dolore Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze

Worldwide use of sedation and analgesia for gestrointestinal endoscopy Waye Gastroint Endosc 1999 50 6 888 %

“Unsedated Endoscopy” Assenza di complicanze causate dai sedativi Riduzione del monitoraggio Riduzione dei tempi di dimissione Ritorno più rapido alle normali attività Riduzione dei costi Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415

“Unsedated Endoscopy” Sgradevole per alcuni pazienti Assolutamente rifiutata da alcuni pazienti Possibile rifiuto ad eseguire procedure successive Possibilità di esami incompleti Impossibilità di eseguire alcune manovre Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415

Fattori che Influenzano la Tolleranza alla “Unsedated Endoscopy” Intensità dei riflessi faringei Giovane età Ansia Scarsa tolleranza ad esami precedenti Sesso femminile Campo et al Eur J Gastroent Hepatol 1999 11 201

“Predicting which patients can undergo unsedated endoscopy” “…eliminating sedation for diagnostic endoscopy may be advantageous for patient safety and cost containment” “…the proportion of patients who can confortably and satisfactory undergo unsedated endoscopy is modest” “…the only indipendent predictors were advanced age and decreased pharingeal sensitivity” Abraham et al Gastroint Endosc 2002 56 2 180

Willingness to undergo unsedated endoscopy Madan et al South Med J 2004 97 9 800 Colonoscopy EGDS GI Phys. 2.2 % Non GI Phys. GI Nurses 19.6 % 39.3 % Non GI Nurs. 7.1 % Patients Pre 19.5 % Patients Post 6.75 %

Mortalità dopo Endoscopia Gastrointestinale 33.854 pazienti sottoposti ad endoscopia gastrointestinale 153 decessi (0.004 %) 20 decessi su 153 (13 %) erano direttamente correlati all’ endoscopia Thompson et al Surg Endosc 2004 18 22

Complicanze Cardiovascolari dopo Endoscopia Gastrointestinale Incidenza estrapolata 308 per 100.000 procedure Fattori di rischio indipendenti Sesso maschile “Goldman Score” Somministrazione di Propofol Gangi et al Gastroint Endosc 2004 60 5 679

“OORA” Outside Operating Room Anaesthesia Accesso difficoltoso al paziente Insufficiente illuminazione Sistema elettrico insufficiente Apparecchiature obsolete Personale non abituato a trattare pazienti anestetizzati Missant et al Curr Op Anaesth 2004 17 323

“OORA” Complicanze Perdita del controllo delle vie aeree Inalazione Complicanze cardiovascolari Reazioni allergiche ed anafilattiche Ipovolemia Ipotermia Nausea e vomito Dolore “Awareness” Complicanze correlate alla procedura Melloni Min Anaesth 2005 71 6 325

Sedazione in Endoscopia Digestiva Linee Guida SIED - SIAARTI - ANOTE ASGE SAGES ASA …

Sedazione in Endoscopia Digestiva Linee Guida Riduzione del disagio Maggior sicurezza Più facile esecuzione delle procedure Chi e Quando sedare Gestione Monitoraggio Modalità

Chi e Quando Età pediatrica Età avanzata Pazienti non collaboranti Procedure complesse … Tutti i pazienti che la richiedono

Gestione della Sedazione in Endoscopia Digestiva Anestesista Rianimatore ? Infermiere di Anestesia ? Endoscopista ? “Sedationist” ?

Procedure che richiedono sedazione profonda Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy Procedure che richiedono sedazione profonda Intolleranza nota ai sedativi usuali Pazienti a rischio elevato (ASAII ASAIII) Aumentato rischio di ostruzione delle vie aeree Gastroint Endosc 2002 56 5 613

Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy “…The routine assistance of an anesthesiologist for average risk patients undergoing upper and lower endoscopic procedures is not warranted and is cost prohibitive.” Gastroint Endosc 2002 56 5 613

La Sedazione Ideale Ipnosi Analgesia Amnesia Stabilità emodinamica e respiratoria Assenza di complicanze Rapido “onset/offset” Gratuita

The Menu of Endoscopic Sedation “…all-you-can-eat, combination set, á la carte, alternative cuisine, or go hungry…” Wong Gastroint Endosc 2001 54 1 122

Sedazione In Endoscopia Digestiva Attività 1 gennaio 2004 – 15 maggio 2005 Propofol 88 Midazolam 12 Propofol + Midazolam 84 Propofol + Fentanil 74 Propofol + Midazolam + Fentanil 85 Propofol + Leptofen 4 Propofol + Remifentanil 1 Fentanil 1 Ketamina 1 Propofol + Ketamina + Fentanil 2 Propofol + Ketamina + Midazolam 1 Farmaci non precisati 22

Valutazione e Preparazione Storia clinica Esame obiettivo Esami ematochimici e strumentali Digiuno Consenso informato

Monitoraggio Elettrocardiografia Pressione arteriosa Pulsiossimetria Capnografia Monitoraggio Neurofisiologico EEG, BIS

Farmaci e Tecniche Anestetici Endovenosi Anestetici Inalatori Propofol, Midazolam, Oppiacei, Droperidolo, Ketamina Anestetici Inalatori N2O, Alogenati Anestetici locali Tecniche Alternative Musicoterapia, “Virtual Vision”, Agopuntura Patient Controlled Sedation

Patient Controlled Sedation Autosomministrazione di farmaci sedativi o analgesici Sistemi Infusionali: somministrazione “on demand” di dosi prestabilite Eventuale “lockout interval” prefissato Possibile impiego per colonscopia ed ERCP

Propofol Breve Durata d’Azione Onset rapido Rapida ridistribuzione Metabolismo epatico ed extraepatico Farmacocinetica invariata in pazienti con insufficienza renale ed epatica Breve Durata d’Azione

Propofol Depressione respiratoria Depressione cardiocircolatoria Riduzione del “range” terapeutico nell’anziano Dolore al sito d’iniezione Reazioni allergiche Infezioni Pancreatite Costo elevato

Almeno una persona qualificata in BLS ACLS Appropriate Personnel and Equipment for Propofol Use in an Endoscopic Procedure Room Almeno una persona qualificata in BLS ACLS ECG, NIBP, SpO2, controllo della ventilazione (EtCO2 in casi particolari) Materiale per la rianimazione ed il controllo delle vie aeree Personale dedicato esclusivamente al monitoraggio ed alla somministrazione di propofol Gastroint Endosc 2002 56 5 613

Propofol Midazolam Remifentanil Onset Rapido Moderato Offset Lento Dolore all’iniezione Si No Idrosolubilità Depr. Emodin. Moderata Minima Depr.Resp. Antagonisti Nessuno Flumazenil Naloxone

Guidelines for the Use of Droperidol for Endoscopic Procedures Uso esclusivo in pazienti selezionati Intolleranza nota ai sedativi usuali Proderure di lunga durata Controindicato in pazienti con QT lungo Cautela in pazienti con bradicardia, insufficienza cardiaca, ipertrofia miocardica, ipokaliemia Monitoraggio ECG fino a 2 – 3 ore dopo il termine della procedura Gastroint Endosc 2002 56 5 613

ASGE Technology Status Evaluation Report Cost of Sedative Drugs ASGE Technology Status Evaluation Report Gastroint Endosc 2001 53 7 876 Amount $ Morphine 10 mg 0.51 Meperidine 100 mg 0.41 Fentanyl 0.24 Midazolam 5 mg 9.33 Propofol 200 mg 10.20

Continuum of Depth of Sedation American Society of Anesthesiologists Minimal Sedation (Anxiolisis) Moderate Sedation Analgesia Deep Sedation General Anesthesia Responsi veness Normal to verbal stimulation Purposeful to verbal/tactile Purposeful to repeated painful Unarausable Airway Unaffected No intervention required Intervention may be required Intervention often required Spontan. Ventilation Adequate May be inadequate Frequently inadequate Cardiovasc. Function Usually mantained May be impaired

Conclusioni La sedazione è utile e talvolta indispensabile in endoscopia digestiva La sedazione è una pratica sicura, ma non esente da rischi Il ruolo dell’anestesista rianimatore rimane essenziale