XXIV Congresso Nazionale ACOI A.O.R.N. “MONALDI” – NAPOLI U.O.C. DI CHIRURGIA VASCOLARE Direttore.: Dott. Basilio Crescenzi Sessione: Mininvasività nella Chirurgia Carotidea IL PERCORSO DIAGNOSTICO Basilio Crescenzi Montecatini Terme, 25-28 Maggio 2005

L’endoarteriectomia carotidea rappresenta allo stato attuale il trattamento più efficace nella prevenzione dell’ictus cerebrale ischemico causato dalle stenosi aterosclerotiche critiche della carotide interna.

ACAS (1996): 60% asintomatici INDICAZIONI ALLA ENDOARTERIECTOMIA: grado di stenosi carotidea angiografica NASCET (1991): 70% sintomatici NASCET (1998): 50% sintomatici ACAS (1996): 60% asintomatici ECST (1998): 80% sintomatici

Criteri di definizione di lesione carotidea a rischio aumentato Rischio clinico TIA/stroke recente; Pseudoasintomatici TC+. Previsione di interventi chirurgici vascolari o cardiaci Rischio emodinamico EDV Doppler > 125 cm/s Ridotta riserva vasomotoria cerebrale (test con CO2 o acetazolamide al TCD) Rischio morfologico Placca ipoecogena Placca disomogenea (ulcerata, emorragica) Flottazione o flap Stenosi in progressione Rischio anatomico Stenosi carotidea controlaterale concomitante Insufficienza vertebro-basilare concomitante

L’Eco-Color-Doppler Carotideo: valutazione preoperatoria Indicazione alla chirurgia secondo i criteri di stima quantitativa Eco-Color-Doppler desunti dal criterio di riferimento (lettura angiografico NASCET). Valutazione del rischio di ictus aggiunto da elementi qualitativi (rischio morfologico, rischio anatomico). Tecnica e tattica operatoria: stenosi mono-bilaterale, occlusione controlaterale, concomitante patologia vertebrale, stenosi distale, kinking post-stenotico. Timing per intervento bilaterale in due tempi

STROKE O MORTE Letteratura 0.4-4.0% ACAS 1.2%

Valutazione preoperatoria delle lesioni carotidee L’angiografia è indispensabile ? Blackshear et al J Cardiovasc Surg 1982; 23: 477-482 Ricotta JJ et al J Vasc Surg 1984; 1: 96-102 Crew JR et al. Am J Surg 1984; 148: 217-220 Thomas GL et al. Am J Surg 1986; 151: 616-619 Goodson SF et al. J Vasc Surg 1987; 5: 551-557 Geuder JW et al J Vasc Surg 1989; 9: 193-201 Hill JC et al Ann Vasc Surg 1990; 4: 34-38. Ranaboldo C et al. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 415-419

DALL’ANGIOGRAFIA ALL’ECO-COLOR-DOPPLER

EAC E RISCHIO DI STROKE A 5 ANNI. ECD vs. ANGIOGRAFIA (Kuntz, 1995 EAC E RISCHIO DI STROKE A 5 ANNI. ECD vs. ANGIOGRAFIA (Kuntz, 1995. Boston)

EAC CON O SENZA ANGIOGRAFIA (Calton,2000. Danville) H.M.S – DEPT.OF RADIOLOGY–BOSTON 1990-1999

CURVE DI ACCURATEZZA (ROC) ECD ed ECD + MRA vs CURVE DI ACCURATEZZA (ROC) ECD ed ECD + MRA vs. ANGIOGRAFIA (Kuntz, 1995. Boston)

EAC E LESIONI ARTERIOSE INTRACRANICHE (NASCET) 1. a. Bassa incidenza di significative lesioni stenosanti intracraniche: 1.8% (0.8-6.0). b. Non influenza sulle complicanze perioperatorie. 2. a. Bassa incidenza di aneurismi intracranici: <2.0%. b. Non influenza sulle complicanze peri- postoperatorie. La presenza di lesioni arteriose intracraniche non influenza l’indicazione alla EAC

Clinical benefit of carotid endarterectomy based on duplex ultrasonography Kasper GC, et al. Vasc Endovascular Surg. 2003;37:323-7. Costs for duplex ultrasonography averaged 165 US dollars and additional costs incurred by the use of catheter angiography averaged 4,200 US dollars Intraoperative assessment of the carotid endarterectomy site did not change based on the use of preoperative catheter angiography The complication rate associated with catheter angiography was 6/28 (21%). Complications included groin hematoma (7%), pseudoaneurysm (3.6%), bradycardia (7%), and unstable angina (3.6%)

INDICAZIONI ALLA ANGIO-RADIOLOGIA PREOPERATORIA angioRM-angioTC Mancanza dei criteri ECD di affidabilità e completezza. Sintomi non emisferici con malattia vascolare multifocale. Discordanza sintomi emisferici/ECD. Discordanza TC cerebrale/ECD. angiografia Indicazione aRM-aTC non fattibile. Discordanza ECD/aRM-aTC. Sospette vasculiti, malformazioni, aneurismi. Trattamenti fibrinolitici o chirurgici in fase acuta. Trattamenti endovascolari.

EAC CON E SENZA ANGIOGRAFIA P<0.001

– U.O.C. di Chirurgia Vascolare - AORN MONALDI -NAPOLI Indagini preoperatorie (reclutamento NASCET/ACAS): Valutazione angiologica e neurologica Eco-Color-Doppler TSA TC cerebrale Es. di routine e per patologie associate

SPREAD - ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento Raccomandazione 13.7a Grado C: L’Eco-Color-Doppler carotideo è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di definire la diagnosi eziopatogenetica e di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide Raccomandazione 13.7b Grado C: L’Angiografia digitale ha rappresentato il gold standard nei principali studi; pertanto, L’EcoDoppler è indicato come unico esame diagnostico pre-operatorio soltanto dopo averne verificato l’accuratezza Raccomandazione 13.7c Grado D L’Angio-RMN o l’Angio-TC dei vasi del collo sono indicate quando l’EcoDoppler non è giudicato sufficientemente informativo

EA carotidea 1.107 sutura diretta 123 patch in dacron 752 CASISTICA - U.O.C. Chirurgia Vacolare – AORN V. Monaldi – Napoli (gennaio 1998 – dicembre 2004) EA carotidea 1.107 sutura diretta 123 patch in dacron 752 eversione 227 patch diversi 5

Tecniche EAC usate per anno sutura dir eversione patch dacron

CASISTICA (gennaio 1998 – dicembre 2004) Complicanze complessive : 22 (1.98%) Mortalità perioperatoria: 9 (0.8%) Morbilità maggiore (stroke non fatali): 13 (1.2%) Restenosi ≥ 70% (al 2002) a 6 mesi 7 (0.8%) a 24 mesi 17 (2.1%)

CONCLUSIONI La scelta di indagini preoperatorie affidabili e non invasive e l’esecuzione dell’EA carotidea in anestesia locale, ha ridotto costi,tempi di degenza e stress chirurgico per i pazienti. Ne scaturisce la possibilità di sottoporre ad EA carotidea anche pazienti con gravi patologie multiorgano con risultati sostanzialmente sovrapponibili al gruppo controllo.