FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTO Ermanno Leo Direttore Unità Operativa Chirurgia Colo-Rettale Istituto Nazionale Tumori, Milano

CASISTICA OPERATORIA 1990-2004 UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA COLORETTALE Direttore Dott. Ermanno Leo Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano CASISTICA OPERATORIA 1990-2004 Totale Interventi Chirurgici 2837 Chirurgia Rettale 1510 RTR con ACEA 530 Chirurgia Colica 668 Chirurgia Anale 228 Altro (ricanalizzazioni,colostomie,…) 441

FISTOLE dal m.a. Anast. > 7 cm = 1% Anast. < 7 cm = 7.7 % Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997

fattori di rischio in letteratura: trattamenti neoadiuvanti vascolarizzazione assenza stoma chirurgia (TME, RA, ACEA..) condizioni generali

trattamenti neoadiuvanti Neoadjuvant + TME TME alone Leaks % Reoperation Dutch Trial N = 1414 Preop RT 11 15 12 14 German Trial N = 663 Preop. RT-ChT 6 5 altre casistiche su grossi numeri: majo clinic: 15% di N+ nei T0 dopo radio-chemio m.d. henderson: 7% di N+ nei T0 dopo radio-chemio Marijnen et al. JCO 20: 817-825,2002 Sauer et al. Colorectal Dis 5:406-415,2003

presenza di stoma Stoma No Stoma Leakage 13/157 11/62 18% 8% Karanjia et al. Br J Surg 81:1224-6,1994

tecnica chirurgica: pouch Leaks % P value Pouch 2 0.003 Straight 15 Hallbook et al. Ann Surg 224:58-65, 1996

DEFICIT VASCOLARI VASCOLARIZZAZIONE DEL MONCONE DISTALE VASCOLARIZZAZIONE DEL TRATTO PROSSIMALE

Vascolarizzazione principale: DEL RETTO Vascolarizzazione principale: Arteria Rettale Superiore ramo della A. Mesenterica Inf. Vascolarizzazione secondaria: A. Rettale Media ed Inferiore, A. Sacrali rami dell’A. Iliaca Interna

La A.R.Media decorre lateralmente ed entra nel retto pochi cm sopra al pavimento pelvico vascolarizzando il moncone rettale. Le anastomosi nel pavimento pelvico o al di sotto di esso sono vascolarizzate dai rami della A.R. Inferiore. La ARI non fornisce rami rettali ma solo anali, quindi il suo ruolo nella vascolarizzazione del moncone rettale è minimo.

SOPRA PAVIMENTO PELVICO SOTTO PAVIMENTO PELVICO ANASTOMOSI SOPRA PAVIMENTO PELVICO SOTTO PAVIMENTO PELVICO A. RETTALE MEDIA A. RETTALE INFERIORE RISCHIO RISCHIO

COMPLICANZE VASCOLARI PERIOPERATORIE DEFICIT ARTERIOSI O VENOSI DEL TRATTO PROSSIMALE SEGMENTARI ESTESI

ARCATA VASCOLARE MARGINALE DOPO RESEZIONE DEL RETTO

ISCHEMIA SEGMENTARIA CONSEGUENTE AD ANGOLATURA DELL’ARCATA VASCOLARE

DEIESCENZA CONSEGUENTE AD ISCHEMIA SEGMENTARIA

- - + + + + COMPLICANZE VASCOLARI NEL PERIOPERATORIO: ISCHEMIE SEGMENTARIE o PARCELLARI: 11% AMPIE ISCHEMIE: 0.4% + + + - - + Casistica Unità Operativa CCR-INT 1660 tumori colorettali operati Da Hallbook et al.: 1997 Br J Surg

NB: tutti i pazienti sono portatori di colostomia di protezione CASISTICA INT 152 RTR+ ACEA valutatie con clisma GF a 20 e 40 gg dalla chirurgia. FISTOLE SINTOMATICHE: 13% (95% di colostomie chiuse a 2 anni dall’intervento) FISTOLE ASINTOMATICHE: 23.6% NB: tutti i pazienti sono portatori di colostomia di protezione

Opzioni terapeutiche 1) Allestimento di colostomia 2 ) Nutrizione parenterale totale e attesa 3) Drenaggio della raccolta

POSIZIONAMENTO CATETERE VAN SONNEMBERG

CONCLUSIONI Secondo la nostra esperienza, nei pazienti con fistola del retto extraperitoneale non peritonitici il trattamento d’elezione e’ rappresentato dal drenaggio della raccolta con catetere radiologico in associazione a copertura antibiotica ad ampio spettro e nutrizione parenterale.

INCIDENZA DI COMPLICANZE E NUMBERO DI INTERVENTI % Nullberg 2001

RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI MORTALITÀ E MORBILITÀ POSTOPERATORIA NEI PAZIENTI CON TUMORI DEL RETTO CONSEGUENTE ALL’INTRODUZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE DI CHIRURGIA COLORETTALE. + OSPEDALI GENERALI: 26 Chirurghi Mortalità P.O. 8% Complicanze P.O. 57% Complicanze Chirurgiche 37% Degenza P.O. 13 gg _ U. O. COLORETTALI: 4 Chirurghi Mortalità P.O. 1% Complicanze P.O. 24% Complicanze Chirurgiche 11% Degenza P.O. 9 gg Br J Surg 2001; 88:273-277

CONCLUSIONI LA CHIRURGIA DEI TUMORI DEL RETTO DISTALE EFFETTUATA IN CENTRI DEDICATI: RIDUCE LA PERCENTUALE DI RECIDIVE RIDUCE L’INCIDENZA DELLE COMPLICANZE

VII International Symposium Sphincter Saving Surgery for Rectal Cancer ARECO Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica VII International Symposium Sphincter Saving Surgery for Rectal Cancer Milano, Novembre 2006 Informazioni: www.areco.it

MASTER IN CHIRURGIA COLORETTALE A.R.E.C.O. Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica MASTER IN CHIRURGIA COLORETTALE Ottobre-Novembre 2005 Ai precedenti Master sono stati attribuiti 50 CREDITI ECM WWW.ARECO.IT