COMPLICANZE E SEQUELE DA MALPRACTICE IN CHIRURGIA EMORROIDARIA C. Finco, G. Sarzo, V. Caruso, B. Luongo, S. Savastano, P. Moreni*, S. Merigliano. Unità chir. Coloproctologica –ULSS 16- Università degli Studi di Padova. * Istituto di Medicina Legale, Padova

“ nun zai c’a lo spedale sce se more “ nun zai c’a lo spedale sce se more? Avete mille e ppoi mille raggione” ( Da L’ammalaticcio, di G. G. Belli )

IL PROBLEMA DEL 4% “Restereste seduti nell’aereo, se il comandante annunciasse che avete il 96% di probabilità di arrivare a destinazione sani e salvi?” (BRITISH MEDICAL JOURNAL 1999)

MALPRACTICE “ Improper or negligent treatment of patients as by phisician, resulting in injury, damage or loss”

USA 12.000-60.000 casi/anno di denuncia per colpa medica ( Kern 1993)

ANIA (Associazione delle imprese delle assicurazioni) 1994-2002 Aumento del 148% di denunce per colpa professionale M. Perrone ( Sole 24 h Sanità, Febbraio 2005)

ANIA (Associazione delle imprese delle assicurazioni) 1994-2002 Aumento del 31% di denunce per responsabilità delle strutture sanitarie M. Perrone ( Sole 24 h Sanità, Febbraio 2005)

Principali indicatori sugli errori medici o gli incidenti Ssn in 1 anno Pazienti coinvolti in errori o scarsa organizzazione 320.000 Totale cause pendenti per errori medici 12.000 Richieste totali di risarcimento 2,5 miliardi di euro Costo complessivo premi RC strutture sanitarie 175 milioni di euro Esborso compl. risarcimenti RC strutture sanitarie 413 milioni di euro Tribunale per i diritti del malato ( M. Perrone Sole 24 h Sanità, Febbraio 2005)

Accertamento di responsabilità dell’errore medico Area % Ortopedia e traumatologia 88,7 Ostetricia e ginecologia 63,6 Chirurgia generale 50,0 Oncologia 33,3 Oculistica 33,2 Odontoiatria 33,1 Media di tutte le specialità 46,6 Tribunale per i diritti del malato ( M. Perrone Sole 24 h Sanità, Febbraio 2005 )

AMAMI 20.000 medici aderenti pres. Dott. Maurizio Maggiorotti (Ass. medici accusati ingiustamente di malpractice). pres. Dott. Maurizio Maggiorotti 20.000 medici aderenti

LETTERATURA 1985-2005 Kern KA. Medical malpractice involving colon and rectal disease: A 20-year review of United States civil court litigation. Dis Colon Rectum 1993;36:531-539 P. F. Schofield. Medical negligence in coloproctology. Colorectal Disease 1999; 1:60-63

MEDLINE 1985-2005 Nessun lavoro specifico sulla malpractice in chirurgia emorroidaria, nonostante l’incidenza della patologia (variabile tra 58-86%)

MALPRACTICE IN COLOPROCTOLOGY: 245 CASES dal 1994 al 1998 Schofield 1998

FECAL INCONTINENCE:32 CASES Schofield 1998

FECAL INCONTINENCE AFTER HAEMORRHOIDECTOMY:7 CASES Schofield 1998

Consenso informato inadeguato:7 casi di denunce su 8 Kern 1993

Nesso di causalità Onere della prova

NESSO DI CAUSALITA’ Il nesso di causalità tra la condotta del medico e l’evento, deve basarsi più sulle probabilità statistiche che su quelle logiche. (Commissione per la riforma del codice penale pres. Dott. Carlo Nordio)

ONERE DELLA PROVA Se l’intervento non è di difficile esecuzione, l’onere della prova spetta al medico che deve dimostrare che il danno è stato causato non da imperizia medica, ma da un evento imprevisto ed imprevedibile. Cass. N° 10297/28.05.2004

UNA BUONA RICETTA PROBABILITA’ STATISTICHE EVENTI PRACTICE IMPREVEDIBILI EVIDENCE BASED PRACTICE IMPERIZIA TRAINING SPECIFICO SUPERSPECIALIZZAZIONE

EVIDENCE BASED PRACTICE I diversi gradi di evidenza,la numerosità degli studi e la presenza di lavori ormai datati sono alla base del diverso grado di raccomandazione per ciascuna tecnica

Metodi per il trattamento della patologia emorroidaria TRATTAMENTO CONSERVATIVO TRATTAMENTO CHIRURGICO Rubber band ligation Sclerotherapy Cryotherapy Infrared coagulation Bipolar coagulation Direct current coagulation Anal dilatation Milligan-Morgan Ferguson Stapled Haemorrhoido pexy Haemorrhoidal artery ligation Whitehead

Contemplate (prevedibili) Non contemplate (imprevedibili) OPERATORIO Intervento Esecuzione PREOPERATORIO: Indicazioni Scelte tecniche POSTOPERATORIO FOLLOW-UP COMPLICANZE Contemplate (prevedibili) Non contemplate (imprevedibili)

COMPLICANZE NON CONTEMPLATE Ascesso epatico Gangrena di Fournier Sepsi grave Perforazione del retto Fascite necrotizzante Cellulite pelvica Impotenza Prostatite chimica

COMPLICANZE CONTEMPLATE Dolore ( ? ) Sanguinamento ( 6 – 25% ) Stenosi ( 5 – 10% ) Incontinenza ( 9 – 15% )

COMPLICANZE CONTEMPLATE Dolore Sanguinamento Stenosi Incontinenza Rubber Band Ligation/ Scleroterapia Milligan-Morgan/ Ferguson Stapled

MALPRACTICE NELLE INDICAZIONI E SELEZIONE DEI PAZIENTI Non effettuare prevenzione Trattare chirurgicamente gli asintomatici Non diagnosticare la presenza di incontinenza ( Wexner score )

SCELTE TECNICHE Situazione dell’ano e del perineo: Incontinenza Patologia associata (22%)

MALPRACTICE E SCELTE TECNICHE : Trattamento conservativo Effettuare trattamenti non supportati da EBM Perseverare nel trattamento conservativo

MALPRACTICE E SCELTE TECNICHE: Trattamento chirurgico STATO DELL’ANO E DEL PERINEO MALPRACTICE Stenosi anale Stapled Incontinenza fecale Milligan-Morgan/ Ferguson Prolasso di IV grado Stapled ?

MALPRACTICE E COMPLICANZE CONTEMPLATE TRATTAMENTO COMPLICANZE MALPRACTICE Conservativo Dolore RBL a livello della linea dentata Sanguinamento Caduta del laccio

MALPRACTICE E COMPLICANZE CONTEMPLATE TRATTAMENTO COMPLICANZE MALPRACTICE MILLIGAN – MORGAN e/o FERGUSON Dolore Transfissione del peduncolo e fibre sfinteriche Sanguinamento Difetto legatura peduncolo

MALPRACTICE E COMPLICANZE CONTEMPLATE TRATTAMENTO COMPLICANZE MALPRACTICE MILLIGAN – MORGAN e/o FERGUSON Stenosi Eccessiva disepitelizzazione canale anale Incontinenza Sfinterotomia o dilat. associate Lesione dello sfintere

MALPRACTICE E COMPLICANZE CONTEMPLATE TRATTAMENTO COMPLICANZE MALPRACTICE STAPLED Dolore Sutura a livello della linea dentata Sanguinamento Imperfetta emostasi Incontinenza Sfinterotomia o dilat. Associate Ecc. Stretching (CAD)

MALPRACTICE E STRUTTURA Mancata disponibilità attrezzature (PPH, Ultracision, Ligasure, etc…) Forzatura ricoveri in “day-surgery” ( sanguinamento entro 24h) Formazione ( Training e Superspecializzazione)

MALPRACTICE NEL POSTOPERATORIO Mancato riconoscimento di complicanza acuta Mancanza di informazione del paziente alla dimissione Assenza di follow-up

“SCIENZA E COSCIENZA” ACCURATA SELEZIONE PAZIENTI SCELTA TECNICA EVIDENCE- BASED TRAINING SPECIFICO ADEGUATA DOCUMENTAZIONE CLINICA INFORMAZIONE AL PAZIENTE COLLOQUIO

IL FUTURO Mortality – Morbidity conference Istituzione registro nazionale complicanze in proctologia Sensibilizzazione dell’opinione pubblica