LA CALCOLOSI INCIDENTALE DEL COLEDOCO :  STRATEGIE DI TRATTAMENTO IL RENDEZ-VOUS Montecatini, 25 – 28 Maggio 2005 Dr. Jacques Mégevand Direttore U.O. Chirurgia Generale Dr. Marco Dal Fante Responsabile Servizio di Endoscopia Digestiva Casa di Cura San Pio X Milano

Epidemiologia Coledocolitiasi (CBDS) Colecistectomia open (OC) 10-20% (Madden, 1973; National Institutes of Health, 1993; McSherry and Glenn, 1980; Coelho et al., 1984) Colecistectomia laparoscopica (LC) 3-16% LC con colangiografia i.o. routine 7.3% (Frazee et al. , 1989; Phillips et al., 1990; Sackier et al., 1991; Bagnato et al., 1991; Flowers et al., 1992; Van Campenhout et al., 1993; Corbitt and Yusem, 1994; Lezoche et al., 1994; Carroll et al., 1996) LC con colangiografia i.o. selettiva 4.2% ( Bailey et al. , 1991; Lillemoe et al. , 1992; Grace et al. , 1993; Salky and Bauer, 1994; Barkun et al., 1994; Robinsonetal., 1995) Incidenza  Per età >60 anni Montecatini 25-28 Maggio 2005

Studio della VBP in corso di colecistectomia Il 10% circa dei pz con colelitiasi e il 16 % di quelli sottoposti a VLC ha una litiasi della VBP asintomatica Montecatini 25-28 Maggio 2005

Studio della VBP in corso di colecistectomia Colangiografia i.o. laparoscopica Ecografia i.o. laparoscopica Montecatini 25-28 Maggio 2005

Studio della VBP Indicazioni alla colangiografia i.o. Indici di colestasi alterati Pazienti con microlitiasi Difficoltà anatomica durante l’intervento Riscontro i.o. (VLC) di dilatazione della VBP Dopo ERCP+EST preop. con bonifica dubbia Controllo in corso di LCBDE Presenza di calcolo nel dotto cistico  35% associata a calcolosi della VBP Montecatini 25-28 Maggio 2005

Calcolosi incidentale del coledoco Metodiche Trattamento totalmente laparoscopico Trattamento laparoscopico - endoscopico “Rendez-Vous” Sequenziale invertita Conversione e trattamento open Montecatini 25-28 Maggio 2005

Rendez-Vous Quando? Perchè? Non si è in grado di trattare per via totalmente laparoscopica la calcolosi della VBP Si può organizzare un trattamento combinato non previsto in sala operatoria. Perchè? Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato una uguale efficacia del trattamento laparoscopico vs. endoscopico Successo nel 90 % dei casi se endoscopisti esperti Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. Surg Endosc. 1999;13:952-957. Johnson, AG, Majeed AW. W. B. Saunders, Inc.; 2000:791-798 Montecatini 25-28 Maggio 2005

équipe endoscopica ben addestrata alla metodica Rendez-Vous Quando? équipe endoscopica ben addestrata alla metodica affiatamento tra le 2 équipes Perchè? procedure effettuate in un’unica seduta operatoria Successo della procedura nel 90-95% dei casi 5-10 % di insuccesso Bonifica VL Conversione  bonifica ERCP+EST p.o. Montecatini 25-28 Maggio 2005

Rendez-Vous : Vantaggi Conferma la diagnosi Trattamento in un tempo e unica anestesia Minor invasività e complicanze Minore morbilità vs ERCP+EST Evita l’esecuzione di ERCP non necessarie Alternativa alla LCBDE Non richiede coledocotomia Non necessita di coledocoscopio Tecnica meno complessa vs LCBDE Percentuale di successo del 95% Riduzione della degenza ospedaliera Meyer C., et al. J Hepatobiliary Pancreatic Surg 2002;9(2):196-200 Kalimi R; Cosgrove JM; Marini C; Stark B; Gecelter GR Surg Endosc 2000 Mar;14(3):232-4 Tricarico A; Cione G; et. al Surg Endosc 2002 Apr;16(4):585-8  Turcu F. Chirurgia (Bucur). 2000 Sep-Oct;95(5):463-7. Montecatini 25-28 Maggio 2005

Rendez-Vous : Svantaggi Esperienza degli operatori Organizzazione di sala operatoria Difficile in urgenza per motivi organizzativi Posizione del paziente non adatta Complicanze Montecatini 25-28 Maggio 2005

Rendez-Vous Complicanze 5-14% Pancreatite acuta Leakage biliare Sanguinamento Perforazioni Wei Q; Wang JG; Li LB; Li JD World J Gastroenterol 2003 Dec;9(12):2856-8 Basso N; Pizzuto G et al Gastrointest Endosc 1999 Oct;50(4):532-5     Montecatini 25-28 Maggio 2005

Rendez vous Colangio RM: Ottima nella diagnostica preoperatoria Non utilizzabile nella calcolosi incidentale Montecatini 25-28 Maggio 2005

Tempo laparoscopico Laparo-endoscopic "rendezvous": a new technique in the choledocholithiasis treatment. Hepatogastroenterology. 1998 Sep-Oct;45(23):1430-5.Cavina E, Franceschi M, Sidoti F, Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M. University of Pisa Medical School, Department of Surgery, Italy. Montecatini 25-28 Maggio 2005

Tempo endoscopico Montecatini 25-28 Maggio 2005

Calcolosi incidentale del coledoco: tempo unico è “Gold Standard”? Rendez-Vous Conclusioni Calcolosi incidentale del coledoco: tempo unico è “Gold Standard”? SI Totalmente Laparoscopico Rendez-Vous Solo se ….. Montecatini 25-28 Maggio 2005

Disponibilità del servizio di Endoscopia Digestiva Rendez-Vous Conclusioni Disponibilità del servizio di Endoscopia Digestiva Elevata esperienza dell’Endoscopista Ottimo affiatamento tra le due Equipes Montecatini 25-28 Maggio 2005