Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005

Complicanze e sequele dopo la chirurgia della malattia emorroidaria “Complicanze e sequele della mucoprolassectomia” Flaminio Benvenuti

Complicanza: ogni fenomeno patologico straordinario, e per lo più accompagnato da sintomi speciali, che si manifesta nel corso della malattia fondamentale e che interviene sfavorevolmente nel suo decorso Sequela: secondario, consecutivo, subordinato, di secondo piano, nel secondo stadio Dizionario Medico Dompè ed. Masson 1992

Casistica personale Maggio 2000 – Ottobre 2004 692 PPH-01 Follow up medio 12 mesi

Revisione della letteratura ( > 100 pazienti ; follow-up > 12 mesi ) N° Paz Mesi follow up Carriero-Longo ( Osp Ital Chir 2003 ) 216 60 135 24 Correa-Rovelo ( DCR 2003 ) 100 12.6 Bencini ( Osp Ital Chir 2003 ) 100 23 Castagnola ( Chirurgia Italiana 2002 ) 106 3-37 Trentin ( Chirurgia Italiana 2002 ) 100 16.5 Ravo ( Tech Coloproctol 2002 ) 1107 13 Shalaby ( Br J Surg 2001 ) 100 12 Arnaud ( J Am Coll Surg 2001 ) 140 18 D’Agostino ( Minerva Chirurgica 2000 ) 100 12

Complicanze Casistica personale Letteratura % % % % Pazienti asintomatici 87,4 79 - 93 Emorragia 1,4 2,8 - 4,2 Prolasso residuo 2,1 2 - 4,7 Recidiva 2,5 0,4 - 4,7 Dolore severo 2,9 1 - 4,4 Urgency 2,4 0 - 8,6 Incontinenza (minor) 2,9 0 - 5 Trombosi emorroidaria esterna 2,6 1 - 2,3 Deiscenza anastomotica 0 0,5 - 2 Ragade 0,7 0,2 - 1 Fistola retto – vaginale 0 0 Stenosi 1,7 0 - 3,5

intra e postoperatoria Errore di indicazione Errata gestione intra e postoperatoria Difetto della tecnica

Emorragia postoperatoria precoce (entro 24 - 36 h) Errata gestione Emorragia postoperatoria precoce (entro 24 - 36 h) 1.4 % Difetto di emostasi intraoperatoria: quando punti di sutura? Se dopo stapling non c’è sanguinamento? quanti punti di sutura? Learning curve PPH 03 ?

Emorragia postoperatoria tardiva 0.4 % Riassorbimento precoce dei punti di emostasi !! Caduta delle agraphes Disturbi misconosciuti della coagulazione: malattie metaboliche ?

Prolasso residuo (entro 6 mesi) Errata gestione Prolasso residuo (entro 6 mesi) 2,1 % Indicazione non corretta: IV grado fibroso prolasso troppo grande: doppia stapler ? Errore tecnico nel confezionamento della borsa di tabacco: troppo alta asimmetrica incompleta per salto di mucosa Errata indicazione

Prolasso residuo (entro 6 mesi) Mancata riduzione intraoperatoria del prolasso Resecato insoddisfacente Deiscenza parziale

Errata indicazione Recidive (> 6 mesi) 2,5 % Tutti i precedenti errori tecnici e di indicazione “Limiti della tecnica” nei grossi prolassi Doppia stapler? Errata gestione Difetto tecnica

( persistente oltre 1 mese 0,7 % ) Dolore severo 2,9% ( persistente oltre 1 mese 0,7 % ) Posizionamento della anastomosi a < 2 cm dalla linea pettinata Reazione da presenza di agraphes Presenza di ragadi Malattia concomitante non diagnosticata preoperatoriamente Errata gestione

( persistente oltre 12 mese 0,7 % ) Difetto tecnica Urgency 2,4 % ( persistente oltre 12 mese 0,7 % ) Alterazioni dei meccanismi afferenti sensoriali anorettali: ipersensibilità rettale Alterazioni dello SAE

(persistente oltre 12 mese 0,5 % ) Incontinenza (minor) 2,9 % (persistente oltre 12 mese 0,5 % ) Urge fecal incontinence (UFI) Lesioni sfinteriche preoperatorie misconosciute: pregressi interventi (compreso emorroidectomia ) traumi lesioni da parto patologie neuro-muscolari Interventi associati: sfinterotomie Errori tecnici nell’esecuzione dell’intervento Errata gestione Errata indicazione

Attenta raccolta anamnestica e sintomatologica per Attenta raccolta anamnestica e sintomatologica per individuare i pazienti che necessitano di valutazione strumentale preoperatoria

Ematoma perianastomotico 0.2 % La sua formazione è imprevedibile Relazione al corretto confezionamento della borsa di tabacco in altezza e profondità Compressione meccanica intraoperatoria Drenaggio postoperatorio ? Difetto tecnica

Trombosi emorroidaria e edema perianale Errata gestione Trombosi emorroidaria e edema perianale 2,6 % Correlati alla distanza della linea di sutura alla linea dentata e quindi alla completa preservazione del plesso emorroidario Traumatismo durante la procedura

Deiscenza anastomotica 0 % Errore tecnico nel confezionamento della borsa di tabacco Malfunzionamento dello stapler Incompleto stapling Errata gestione Difetto tecnica

Ragade ? 0,7 % Correlata alla distanza dalla linea pettinata A. Carriero et al, Osp Ital Chir 2003 Troppa mucosa ridondante inclusa nella linea di sutura, si può rompere dando origine ad una ragade che non è guarita prima che le staples siano rimosse Ravo et al, Tech Coloproctol 2002 ?

Fistola retto vaginale 0 % Intrappolamento nello stapler della parete vaginale posteriore specialmente in donne piccole e magre Scorretto posizionamento della borsa di tabacco Mancata esplorazione vaginale durante la chiusura dello stapler Errata gestione

Stenosi 1,7 % Ruolo fibre muscolari nel resecato ! Errata gestione Stenosi 1,7 % Ruolo fibre muscolari nel resecato ! Borsa di tabacco confezionata troppo alta Malgestione postoperatoria

Complicanze precoci severe 0% Errata gestione Sepsi Perforazione rettale Ostruzione rettale acuta

Conclusione La prolassectomia mucosa secondo Longo rappresenta il Gold Standard del trattamento della patologia emorroidaria

intra e postoperatoria Obiettivi Errore di indicazione Errata gestione intra e postoperatoria Difetto della tecnica