XXIV Congresso Nazionale ACOI Dolore cronico: Il ruolo dell’anatomia

Le dimensioni del problema: dolore post operatorio Fino a 25 % di dolore post operatorio Vari tipi di dolore post operatorio Varie modalità di presentazione del dolore sia temporali che per quanto riguarda l' intensità e la durata

Via degli stimoli nocicettivi La lesione a qualsiasi livello della via sensitiva nocicettiva, viene percepito come dolore

Sede delle lesioni nervose Il dolore post operatorio è causato da una lesione periferica

Definizione del dolore PERIFERICO quando deriva dall’eccitazione della porzione recettoriale del 1° neurone

Definizione del dolore NEUROPATICO se, in presenza di un danno nervoso, deriva dall’attivazione ectopica del neurone in una sua porzione abitualmente non recettoriale

Il dolore neuropatico Dolore neuropatico periferico Dolore da deafferentazione Dolore neuropatico centrale

Afferent nerve fiber 1 post injury nerve discharges 2 nerve sprouting 3 release of local factors (interleukins, n.g.f., etc) 4 increased sensitivity of sprouts to mechanical and chemical stimuli

Cosa fare durante l'intervento Identificazione dei nervi della regione Ilio inguinale Ilio ipogastrico Genito femorale Risparmio e rispetto

Cosa fare durante l'intervento Se viene sezionato un nervo: Protezione del capo prossimale nascondendolo in un muscolo per evitare il contatto con la protesi Legatura dei monconi

Tipi di lesione nervosa Sezione totale Sezione della guaina mielinica Sezione delle fibre interne alla guaina

Nervi interessati nella chirurgia erniaria

Topografia innervazione regione inguinale Tutti gli interventi nel qudrante inferiore dell’addome possono ledere tronchi nervosi (appendicectomia, Pfannenstiel incision, ernioplastica)

Territori di afferenza dei nervi lombari Vi è sempre sovrapposizione tra le aree sensitive

Clinical differentiation between ilioinguinal (iliohypogastric) and genitofemoral neuralgia Site Posterior abdominal wall, inguinal or femoral region Medial to antero-posterior iliac spine Pain Groin, scrotum, upper thigh Groin, scrotum, back Sensory change Hyperalgesia in distribution of nerve Hyperestesia or hypalgesia in inguinal region Point of tenderness +- Internal inguinal ring Hip joint movement Hyperextension or rotation of hip increases pain Limitation of internal rotation, extension of hip Treatment Excision of portion of main trunk of genitofemoral nerve Nerve back, neurolysis neurectomy   Genitofemoral Ilioinguinal (James A. Starling modified)  

Cosa fare dopo l'intervento Trattamento Precoce Del Dolore Post Operatorio Ogni dolore post operatorio va valutato e trattato immediatamente ed a pieno dosaggio farmacologico (Protocollo F.T.I.)

Cosa fare dopo l'intervento Trattamento del dolore cronico (Protocollo F.T.I.) Neurolisi Neurectomia inguinale Neurectomia retroperitoneale ( possibile sindrome da deafferentazione come ulteriore complicazione)

Grazie per l'attenzione

Casistica Totale casi trattati: 116 Dolore post operatorio tardivo: 76 Dolore post operatorio precoce anomalo:19 Dolore post operatorio prolungato (cronico): 26

Dolore post operatorio prolungato (cronico) 14 pazienti : protocollo F.T.I. 12 pazienti : neurolisi o neurectomia

Dimostrazione che l'impiego di una protesi può determinare una sintomatologia dolorosa post operatoria

Due gruppi di interventi 1992-1996 Operazione di Lichtenstein 1.000 casi controllati Nel 7.6 % dei casi nevralgie post operatorie 1987-1994 Operazione di Shouldice 2119 casi controllati Nessuna nevralgia post operatoria

Caratteristiche del dolore post operatorio tardivo: Comparsa tra i 30 e 60 giorni Compare dopo un periodo di pieno benessere Durata tra i 7 e i 15 giorni A carattere trafittivo Senza relazione con lo sforzo Presente anche a riposo Sensibile ai FANS

Lichtenstein Operation Negli ultimi 1.000 casi è stato preservato scrupolosamente il nervo genito-femorale e la sintomatologia non si è più presentata

Considerazioni sulla sezione del ramo genitale del nervo genito-femorale I dati dimostrano che la sezione della branca genitale del nervo genito-femorale in presenza di una protesi in polipropilene è probabilmente responsabile di un tipico dolore post operatorio nel 7-8% dei pazienti. Per questa ragione raccomandiamo di evitarne la sezione. Nell’Operazione di Shouldice, al contrario, la sezione del nervo è assolutamente irrilevante.