L’APPROCCIO ENDOVASCOLARE NELL’AAA

Risultati precoci: EVAR trial 1 (531) Open repair (516) p Mortalità intraospedaliera (%) 2.1 6.2 0.001 Mortalità a 30 gg (%) 1.7 4.7 0.009 Reinterventi (%) 9.8 5.8 0.02 In pazienti con AAA di grosse dimensioni, il trattamento endovascolare riduce la mortalità a 30 gg. di 2/3 rispetto alla chirurgia open. Qualsiasi cambiamento nella pratica clinica deve attendere risultati di durabilità a lungo termine. EVAR investigators, Lancet 2004

Risultati precoci: DREAM trial EVAR (171) Open repair (174) p Mortalità operatoria (%) 1.2 4.6 0.1 Mortalità operatoria e complicanze severe (%) 4.7 9.8 Mortalità operatoria e complicanze moderate e severe (%) 18.1 23.6 0.2 On the basis of the overall results of this trial, endovascular repair is preferable to open repair in patients who have an abdominal aortic aneurysm that is at least 5 cm in diameter. Long-term follow-up is needed to determine whether this advantage is sustained DREAM Trial Group, NEJM 2004

Risultati a distanza: EUROSTAR registry 4242 pazienti trattati FINO AL 2003 con follow-up a 6 aa 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi 60 mesi 72 mesi Pts 1907 1053 553 181 37 7 EL tipo I 1,7% 1,9% 3,6% 1,6% 5,4% - EL tipo II 5,7% 5,9% 6,7% 3,3% 2,7% Migrazione 1,1% 2% 3,4% 6,6% Rottura 0,1% 0,2% 0,5% Reintervento 2,1% 3,7% 5,8% 7,1% 8,1 Conversione 0,1 0,6% 1,2% PROGRESS REPORT – Eurostar Data Registry Centre, August 2003

Risultati a distanza: problematiche Alta incidenza di complicanze  reinterventi Follow-up a vita Mortalità AAA-correlata non trascurabile

Selezione del paziente: criteri di fattibilità Il trattamento endovascolare in pazienti con caratteristiche anatomiche non adeguate aumenta marcatamente il rischio di complicanze, necessità di conversione e rottura tardiva dell’aneurisma Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery Journal of Vascular Surgery, 2003

Endoprotesi: nuovi sviluppi e prospettive future

Endoprotesi fenestrate

Endoprotesi “branched”

Come ampliare l’applicabilità dell’EVAR Procedure ibride: chirurgia open + endovascolare chirurgia laparoscopica + endovascolare

CHIRURGIA DELL’AORTA TORACICA: ATTUALITA’

Trattamento endovascolare: spettro di applicabilità Aneurismi toracici Dissecazioni di tipo B (acute e croniche) Rotture traumatiche dell’aorta Pseudoaneurismi Ulcere penetranti Fistole (aorto-bronchiali, aorto-esofagee)

Trattamento degli aneurismi toracici ESPERIENZA EUROPEA CHIRURGIA OPEN TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE Q2-2003 EVEM Panel Report

Risultati immediati (I) Autore Anno TAA TAD Traumi Ulcere Successo tecnico (%) Mortalità a 30 gg. (%) Dake 1994 8 2 13 - 100 Mitchell 1999 103 83 8,7 Lachat 9 Nienaber 12 Rousseau Greenberg 2000 25 76 20 Graveraux 2001 53 Bortone 5 3 6 Taylor 29 90 Won 11 91 White 16 96 4 Najibi 2002 19 95 Buffolo 61 120 10

Risultati immediati (II) Autore Anno TAA TAD Traumi Ulcere Successo tecnico (%) Mortalità a 30 gg. (%) Heijmen 2002 27 - 97 Saccani 4 3 100 Criado 31 10 98 2 Herold 16 18 Orend 2003 40 14 12 9,5 47 Bergeron 33 6 Brunkwall 36 2,5 Kawaguchi 192 88 2,6 Lamme 9 Diethrich 59 20 7,2 Lambrechts 11 Fattori 22 21 2,8

Risultati immediati (III) Autore Anno TAA TAD Traumi Ulcere Successo tecnico (%) Mortalità a 30 gg. (%) Iannelli 2004 4 8 3 100 Bortone 43 24 96 Neuhauser 13 92 Greenberg 2005 81 15 88 7 Pratesi 26 14 10 6

Problematiche aperte A fronte di risultati immediati ottimi e senza dubbio migliori rispetto alla chirurgia open, l’efficacia a distanza della procedura rimane ancora tutta da valutare Metodica “giovane” Casistiche costituite da un numero esiguo di pazienti, non omogenei per patologia e con follow-up breve Studi condotti prevalentemente per valutare la fattibilità

CHIRURGIA DELL’AORTA ADDOMINALE CON PATOLOGIA ASSOCIATA DELLE ARTERIE VISCERALI

In presenza di patologia aneurismatica è necessario eseguire uno studio non invasivo mediante ecocolordoppler dei vasi viscerali per diagnosticare una possibile polidistrettualità aneurismatica o aterosclerotica?

Flow-chart diagnostica ANEURISMI VISCERALI Flow-chart diagnostica

CHIRURGIA NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA AORTO-ILIACA

TRATTAMENTO DELL’AOCP Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali: l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia naturale, sostanzialmente benigna quanto a prognosi per la sopravvivenza dell’arto, dell’AOCP gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale l’introduzione e l’ampia diffusione delle metodiche endovascolari

INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Firenze 1985-1987 1995-1997 1998-2000 Carotidi 269 (38,7%) 867 (47,3%) 1017 (53,3%) AAA 187 (26,9%) 432 (23,5%) 351 (18,4%) AOCP 238 (34,4%) 532 (29,2%) 537 (28,3%) Totale 694 1831 1905

INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Firenze 1985-1987 1995-1997 1998-2000 AOCP 238 532 537 Aorto-iliaco 118 (49,5%) 184 (34,5%) 104 (19,3%) Femoro-popliteo 120 (50,5%) 348 (65,5%) 433 (80,7%)

PTA-stent CHIRURGIA