XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

Complicanze e sequele delle emorroidectomie: analisi delle cause. S.Margherita Ligure ASL 4 “Chiavarese” Dipartimento di Chirurgia Ospedale di S. Margherita Ligure Struttura Semplice di Proctologia Responsabile Dr. Piercarlo Meinero Complicanze e sequele delle emorroidectomie: analisi delle cause.

Letteratura Ogni lavoro scientifico che confronta le varie tecniche, include espressioni come “notoriamente dolorose, “stenosi”, “infezione”, “incontinenza”…; Crescita esponenziale dei lavori scientifici dopo l’avvento della tecnica di Longo; Pochissimi lavori analizzano scrupolosamente le complicanze post emorroidectomia prima del 1997; Keighley: ”E’ una vergogna che nonostante ciò nessuno abbia affrontato questa questione con uno studio comparativo tra le due procedure dove il dolore venga rilevato con l’ausilio di una scala analogica lineare” – (Chir. Di Ano retto e colon, Piccin editore, Vol. I – pag. 335).

Cause del dolore Cruentazione di aree ad alta sensibilità Infezione delle ferite Spasmo dello sfintere anale interno

Cruentazione di aree ad alta sensibilità Tecniche aperte Tecniche chiuse Gencosmanoglu R, Sad O., Koc D., Inceoglu “Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial” - DCR 2002 Jan.; 45(1):70-5 Gencosmanoglu: meglio le tecniche aperte. Studio su 80 pazienti (40+40) You : meglio le chiuse. Studio randomizzato su 80 pazienti (40+40) You SY, Kim SH, Chung SC, Lee “Open vs. closed hemorrhoidectomy” DCR 2005 Jan; 48(1):108-13 Boccasanta P. Randomised controlled trial between stapled mucosectomy and circular haemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse - AJS 2001; 182: 64-66

Infezione delle ferite Contaminazione batterica e talvolta micotica Edema e dermatite Spasmo dello sfintere anale interno Inserito nei protocolli terapeutici, grantisce un minor dolore postoperatorio e favorisce la guarigione delle ferite Nicholson TJ, Armstrong D. “Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing”. Dis.Colon Rectum. 2004 May;47(5):711-6. Epub 2004 Apr 2.

Spasmo dello sfintere anale interno Ragade anale Edema Ritenzione fecale Dermatite Sepsi locale

Emorroidectomia + sfinterotomia Indru T. Khubchandani1 “Internal Sphincterotomy With Hemorrhoidectomy Does Not Relieve Pain. A Prospective, Randomized Study”. Diseases of the Colon & Rectum- November 2002, Volume 45, Number 11 Pages: 1452 - 1457 Kanellos I, Zacharakis E, Christoforidis E, Angelopoulos S, Kanellos D, Pramateftakis MG, Betsis D. “Usefulness of Lateral Internal Sphincterotomy in Reducing Postoperative Pain after Open Hemorrhoidectomy”. World J Surg. 2005 Mar 22; [Epub ahead of print]  P. Lolli, D. Piccinelli, S. Girardi, G.L. Fasoli, P. Bettini, A. Zago, G. Rosa. “Quando associare la sfinterotomia interna all’emorroidectomia”. Ann. Ital. Chir. LXVI-6-1995 pp.809-812 Khubchandani: studio randomizzato su 42 pazienti: non differenze nel dolore e stessa presenza di incontinenza Kanellos: studio su 78 pazienti. Minor dolore se si associa la sfinterotomia ma maggiore incontinenza Amorotti: 60 pz.MM+sfint. Chimica, MM+sfinterot. E solo MM. La sfinterotomia riduce il dolore e la stenosi. Amorotti C. Mosca D. Trenti C. Pintaudi U. “Usefulness of lateral internal sphincterotomy combined with hemorrhoidectomy by the Milligan-Morgan’s technique: results of a prospective randomized trial”. Chir. Ital. 2003 Nov-Dec;55(6): 879-886.

Valutazione del dolore postoperatorio Sielezneff studio 1134 (IMPORTANTE) uno dei pochi che ha studiato tutte le complicanze (anche 2 morti) riporta il 71% di pazienti con dolore severo! Senagore: 156 pz confronto con la PPH giorni Sielezneff I et al: J.Chir. (Paris). 1997 Nov; 134(5-6):243-47 (71% pz severo) Rilevazione personale (54 Ferguson – 54 Milligan-Morgan) A.G. Senagore et al. - DCR 2004; 47:1824-1836 (Ferguson)

Rilevazione personale 54 Ferguson – 54 Milligan-Morgan 6 8 7 7 4 4 < 3: non analgesici 3 2 Scala VAS

Cosa ne pensano i pazienti? 2 gruppi 1°: operati prima del 1997 (anamnesi di cartelle cliniche in occasione di ricoveri per altre patologie) 2°: visitati in ambulatorio proctologico che necessitano di intervento (senza menzione di alcuna tecnica)

1° gruppo: 100 pazienti Si risottoporrebbe all’intervento? 18 No 68 14 Si Se necessario Perché? (a chi ha risposto no – 68) Dolore 3 3 4 9 Incontinenza 81 Soiling Stenosi Altro

2° gruppo: in attesa di intervento 82 pazienti (non informati) Accetterebbe di essere operato? 8,5% 17,1% 74,4%

Perché? (a chi ha risposto no – 71) 12,7% Troppo doloroso Altro 87,3% Chi glielo ha detto? 8,5% 7% Altri operati Altro Il medico curante 84,5%

Cause di incontinenza Teoria dei cuscinetti anali Perdita di sensibilità del canale anale Danno sfinteriale Manovre complementari Divulsione anale Sfinterotomia interna

Cause di incontinenza Teoria dei cuscinetti anali Tessuto “spugnoso” erettile Thomson W: The nature of haemorrhoids. BJS 1975;62:252 Perdita di sensibilità del canale anale - La zona di transizione discrimina i solidi, i liquidi e i gas - Sostituzione di mucosa sensibile con tessuto cicatriziale F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag. 256-266 Iatrogeno diretto o manovre complementari Lindsey I et al: DCR Vol 47 n°10 oct 2004 1643-1649 Tompson: teoria dei cuscinetti continenti Lindsey: “Patterns of fecal incontinence after anal surgery”. Klosterhalfen studia la natura del tessuto cicatriziale Speakman dimostra la degeneraz. Fibrotica delle miocell. Danno sfinteriale Tessuto cicatriziale Klosterhalfen B. DCR1990; 33:606-609 Degenerazione fibrotica delle miocellule Speakman CTM. DCR 1995; 38:407-410

Manovre complementari Chimica Amorotti C. Chir. It.2003 Nov-Dec;55(6): 879-86 Sfinterotomia Chirurgica Lolli P. Ann. Ital. Chir. LXVI-6-1995 pp.809-812 Lindsey I. DCR Vol 47 n°10 oct 2004 1643-1649 12 donne su 15 (80%) hanno avuto incontinenza Amorotti: già citato (lavoro MM, MM+sfint e MM+sfint chimica) Lindsey: pregressi danni ostetrici misconosciuti Holzheimer citato dopo, 30-50% di incontinenze.Lord: divulsione, famosa. Divulsione Holzheimer RG: Eur. J. Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36 Lord PH: Proc.R.Soc. Med.1968;61:935

Incontinenza - Nel 1963 Bennett e al riportano su 189 pazienti operati da Goligher (MM), problemi minimi di incontinenza nel 26%, con un deficit di controllo alle feci solide e liquide nel 69% e soiling nel 17% dei pazienti (f.u. a distanza) Bennett RC et al: Late results of hemorrhoidectomy by ligature and excision. BMJ 1963 2: 216-219 - Nel 1982 Read riporta incontinenza minore nel 10% degli operati e funzionalità alterata nel 25% dei casi Read MG et al: A prospective study of the effect of hemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br.J.Surg. 1982; 69:96 - Nel 1998 Gabrielli riporta su 400 emorroidectomie MM, soiling nel 5% dei pazienti (f.u. a distanza) F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag. 256-266 - Justin e Coll nel 1999 riportano disturbi di continenza nel 7.5% degli operati (f.u. a distanza) con un indice di incontinenza sec. Kramer superiore a 11 Justin TA et al: Hemorrhoidectomy: 5 years later. Br.J.Surg.1999;86:60

Incontinenza dopo Milligan Morgan + sfinterotomia Holzheimer RG: Hemorrhoidectomy: indication and risks. Eur. J. Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36 “Other treatment options, sphincterotomy or anal stretch, have been accused to cause more complication, incontinence in 30-50% of cases. …the anal stretch improves incontinence”.

“L’incontinenza dopo interventi di emorroidectomia è una realtà spesso misconosciuta e minimizzata”. (F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag. 256-266) “al punto che…” “… più del 90% dei pazienti continua a dichiararsi pienamente soddisfatto dell’intervento subìto, indipendentemente dalla tecnica attuata”. (Goligher J.C.: Haemorrhoids or piles. In “Surgery of the anus, rectum and colon”. V Ed. London: 1984; 98-149)

Incontinenza post-emorroidectomia Autore Incontinenza Bennett RC 26%-69%-17% Read MG 10%-25% alteraz. Gabrielli F 5% Justin TA 7,5% Mehigan BJ 15% Ho YK 1,6% *Sieleznef I 0,04% Dodi G 0-2% Holzheimer 30-50% Senagore AJ 5,1%

Cause di stenosi Emorroidectomie troppo estese Stenosi Ponti cutaneo-mucosi insufficienti Eccessiva asportazione di anoderma Sostituzione con tessuto ciatriziale Stenosi Corman ML: Colon and rectal surgery – Philadelphia, GB Lippincot Company – 1989; 94-110

Letteratura Autore Stenosi Mehigan BJ - Ho YK 8,1% Carriero A *Sieleznef I 2,9% Dodi G 1% Holzheimer Wolff BG Senagore AJ L’opinione personale è che la stenosi risulta essere una complicanza tardiva che, solitamente, si manifesta a distanza di molti mesi dopo l’intervento. Pertanto tale complicanza potrebbe essere non valutata per mancanza, molto spesso, di adeguati criteri di follow-up.

Rilevazione personale 18 maschi 41 pazienti osservati per “emorroidi” recidive Operati prima del 1990 con t.t. 23 femmine Intervento atteso dai pazienti: mucoprolassectomia secondo Longo Stenosi ano-cutanea medio-severa = 2 (4,9%) Anoplastica a “S” Tot. Stenosi cutanea severa = 6 (14,6%) 46,3% Anoplastica Y-V = 11 (26,8%) Stenosi cutanea lieve Incisioni radiali

1450 pazienti operati in 5 anni (follow-up a 3 anni) Maria G, Alfonsi G, Nigro C, Brisinda G.: Whitehead’s hemorrhoidectomy. A useful surgical procedure in selected cases. Thec. Coloproctol. 2001 Aug; 5(2):93-6. 1450 pazienti operati in 5 anni (follow-up a 3 anni) 1424 Milligan Morgan + 26 Whitehead (con severo prolasso circolare) Dopo 3 mesi un solo caso di stenosi (risolto con dilatazioni anali per 1 mese) Nessun altro caso di stenosi a 3 anni. Molto strano. Infatti è nota a tutti la “deformità di Withehead”. “Deformità di Whitehead” (stenosi ed ectropion) Nota alla gran parte dei Colonproctologi!

Wolff BG, Culp CE: The Whitehead hemorrhoidectomy Wolff BG, Culp CE: The Whitehead hemorrhoidectomy. An unjustly maligned procedure. DCR 1988, 31:587-90 484 pazienti operati di Whitehead-Rand confrontati con 500 pazienti operati di Ferguson Stenosi 0,4% Whitehead-Rand (ma sepsi anale 1,3%) Stenosi 1% con Ferguson Wolff: Whitehead-Rand: conservazione della mucosa del canale anale distale

Pescatori M: Le emorroidectomie chiuse. Ann. Ital. Chir. LXVI, 6, 1995 L’intervento di Whitehead, nella sua versione originale (Whitehead W: The surgical treatment of hemorrhoids. Br.Med.J, 1:248-50, 1952), terminando con una sutura della mucosa rettale alla cute perianale, esita in un “ectropion” mucoso e “soiling”: la tensione sulla sutura e la successiva deiscenza possono provocare stenosi anale.

Complicanze: la letteratura Autore Ritenz. Urinaria Fistola Stenosi Sang. Tromb. Ragade Incontin Mucorrea Soiling Mehigan BJ 5% - 2,1% 1,1% 15% 10% Ho YK 0% 8,1% 16,1% 1,3% 1,6% 8% Carriero A 30% *Sieleznef I 16,4% 1,2% 2,9% 7,6% 2,5% 0,5% 0,04% 19 Dodi G 1% 1-2% 0-2% Holzheimer 30-50% Senagore AJ 13,1% 32% 5,1% 18% - Mehigan B J. Lancet 2000; Vol.335- March 4 - Ho YK et al. DCR 2000; Vol.43-12 - Carriero A. Tech Coloproctol (2001); 5- 1 - Sieleznef I et al. J.Chir.Paris 1997 nov 134(5-6):243-47 (su 1134 Milligan-Morgan) - Dodi G. Colonproctologia Amublatoriale 1986 - Holzheimer RG. Eur J Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36 - Senagore AJ et al. - DCR 2004; 47:1824-1836 (Ferguson)

Conclusioni Discrepanza, talvolta significativa, tra l’evidenza clinica quotidiana e la letteratura; Risultati spesso contradditori e troppo diversi tra loro; Non ha senso il confronto tra tecniche tradizionali e la mucoprolassectomia secondo Longo; Scarsa valutazione della reale qualità di vita dei pazienti dopo interventi di emorroidectomia tradizionale; Sottostima di alcune complicanze ritenute poco frequenti o addirittura assenti (soprattutto stenosi ed incontinenza).

Grazie per l'attenzione