Direttore: Dott. E. Borsi Trattamento chirurgico della diverticolite complicata del sigma: nostra esperienza L. Capasso, L.S. Casale, S. Sgueglia, A.Maresca, G. Bucci, E. Carfora, U.M. Cuomo, G. Pagano, E. Borsi A.O. “S.Sebastiano” di Caserta Di Rilievo Nazionale ed Alta Specializzazione U.O. di Chirurgia d’Urgenza Direttore: Dott. E. Borsi XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 26 Maggio 2005

Scopo del Lavoro Verificare in pazienti con diverticolite del sigma complicata morbilità e mortalità della RPA con lavaggio intraoperatorio e della HP in relazione al tipo di perforazione ( sec. Hinchey) ed alle condizioni cliniche generali (ASA)

Diverticolite del sigma complicata Casistica operatoria Aprile 2001 - Aprile 2004 Fistole - Perforazione 32 Occlusione 6 Emorragie -

Pazienti operati per ostruzione Diverticolite del sigma complicata Pazienti operati per ostruzione M = 4 F = 2 età media 71 anni Interventi Resezione-anastomosi in un tempo con lavaggio intraoperatorio: 4 A.S.A.II-III Colectomia subtotale: 1 A.S.A.II Hartmann: 1 A.S.A. IV

Diverticolite del sigma complicata Pazienti operati per perforazione M = 17 F = 15 età media 74 anni Range (22-86) Stadio sec. Hinchey III = 19 pz. IV = 13pz.

Interventi eseguiti per perforazione Diverticolite del sigma complicata Interventi eseguiti per perforazione 14 Resezione ed anastomosi immediata in pz. allo Stadio III sec. Hinchey e ASA II-III 18 Interventi di Hartmann in 13 pz. allo Stadio IV sec. Hinchey e ASA III-V e 5 pz. allo Stadio III sec. Hinchey e ASA IV

Diverticolite del sigma complicata Morbilità 4 /38 (10%) complicanze Res. Sec. Hartmann: 3/19 (15%) 2/19 (10%) complicanze chirurgiche: necrosi della colostomia e ascesso parietale. Un caso di Ins. Respiratoria Res.+ anast.: 1/19 (5%) Ascesso perianastomotico

Diverticolite del sigma complicata sottoposta a res. Sec. Hatmann Mortalità 1/38 (2.6%) Per I.M.A. in pz. ASA 5 sottoposta a res. Sec. Hatmann

Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons Diverticolite del sigma complicata Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons HP per perforazione libera con peritonite purulenta o fecaloide e per ostruzione; RPA con lavaggio intraoperatorio per ostruzione in pazienti selezionati; Colostomia sul trasverso in pazienti molto instabili.

Il parere di 180 chirurghi gastrointestinali americani Ostruzione del sigma Il parere di 180 chirurghi gastrointestinali americani Ostruzione in pz a basso rischio 96 chirurghi (53%) trattamento in un tempo 78 la RPA di cui 46 con e 32 senza Wash-out 18 la colectomia subtotale Ostruzione in pz ad alto rischio 94% in più tempi 120 la Hp E 46 colostomia sul trasverso Goyal A. et al in Dig Surg 2001

Il parere di 180 chirurghi gastrointestinali americani Diverticolite del sigma perforata Il parere di 180 chirurghi gastrointestinali americani Perforazione in pz a basso rischio 1/3 chirurghi trattamento in un tempo 58 la RPA di cui 19 con e 39 senza Wash-out 2 la colectomia subtotale Perforazione in pz ad alto rischio 88% la Hp 7% colostomia derivativa Goyal A. et al in Dig Surg 2001

Diverticolite del sigma complicata: Resezione versus drenaggio Letteratura Diverticolite del sigma complicata: Resezione versus drenaggio Drenaggio e colostomia senza resezione (mortalità 28%) Resezione segmentale con colostomia (mortalità 12%) Krukowski in Br J Surg 1984

L’ostruzione intestinale deve essere trattata con: Letteratura Diverticolite del sigma complicata: interventi in un tempo versus interventi in due tempi L’ostruzione intestinale deve essere trattata con: una resezione ed anastomosi in un tempo con lavaggio intraoperatorio nei pz. ASA 1-2. Anastomosi protetta da ileo o colostomia nei pz. ASA 3. La diverticolite perforata con peritonite localizzata può essere trattata con intervento in un tempo peritonite generalizzata fecaloide deve essere trattata con l’intervento di Hartmann peritonite generalizzata purulenta (non fecaloide) può essere trattata con intervento di resezione ed anastomosi primaria con colostomia od ileostomia di protezione Ambrosetti P. Ann Chir 1999

Schilling Dis Colon Rectum 2001 Letteratura Anastomosi primaria vs. anastomosi secondaria dopo resezione del sigma per diverticolite perforata (Hinchey stage III e IV): risultati ed analisi dei costi 13 pz. anastomosi primaria Morbidità maggiore 1/13 (7,7%) Morbidità minore 5/13 (38%) Mortalità 1/13 (7,7%) 42 pz. intervento di Hartmann Morbidità maggiore 5/42 (11,9%) Morbidità minore 9/42 (21,4%) Mortalità 4/42 (9,5%) Schilling Dis Colon Rectum 2001

Colectomia totale ed ileo-retto anastomosi Nostra esperienza confronto con la Letteratura Colectomia totale ed ileo-retto anastomosi 66 pazienti (15 con diverticolite complicata) Buona funzionalità Buon controllo Non necessari farmaci antidiarroici EU K.W Dis Colon Rectum 1998 Nostra esperienza 6 pazienti (1 con diverticolite complicata) 3 evacuazioni /die dopo circa 1 mese dall’intervento Indicazioni: Occlusione con cieco preperforativo, ischemico; Diverticolite diffusa (2%); Paziente emodinamicamente stabile.

Conclusioni 1 I fattori influenzanti la tattica chirurgica sono relativi: al chirurgo (dedicato alla coloproctologia e temprato all’urgenza); alle condizioni cliniche del paziente (grado e severità della diverticolite e patologie associate).

Perforazione colica con peritonite fecaloide: Conclusioni 2 HP: 50% RPA: 47% Ostruzione: RPA nei pazienti ASA II – III HP nei pazienti ASA IV - V Perforazione colica con peritonite fecaloide: Sempre HP Perforazione colica con peritonite localizzata o generalizzata recente non fecaloide: RPA nei pazienti ASA II – III HP nei pazienti ASA IV - V