Trattamento del cancro gastrico non superficializzato Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005 La chirurgia minivasiva E. Tamborrino AUSL Modena Ospedale di Mirandola U.O. di Chirurgia Generale

Stadiazione chirurgica Cancro gastrico non superficializzato: la chirurgia mininvasiva. 1 2 3 Stadiazione chirurgica Chirurgia curativa Palliazione

Diagnosi e stadiazione Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Diagnosi e stadiazione La chirurgia laparoscopica consente: Valutazione corretta del peritoneo Completamento dello studio dei parametri M e T Valutazione del parametro N attraverso la mappatura del linfonodo sentinella (?) Lehnert T: Br J Surg 2002; Karnam US: Endoscopy 2002; Brennan MF: Ann Surg 1997; Mc Culloch P: Ann R Coll Surg Engl 1998...

Diagnosi e stadiazione Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Diagnosi e stadiazione in 1/3 dei casi l’esplorazione laparoscopica cambia la stadiazione preoperatoria Consente di evitare laparotomie inutili Consente di eseguire una terapia neoadiuvante adeguata uso routinario ?

Chirurgia curativa Più di 4000 interventi in Giappone Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Chirurgia curativa Più di 4000 interventi in Giappone Più di 100 articoli sul medline (16 nel 2005) Circa 15 centri in Italia

Fattibilità tecnica Vantaggi Limiti Indicazioni Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Fattibilità tecnica Vantaggi Limiti Indicazioni

gastrectomia totale o parziale Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Fattibilità tecnica: gastrectomia totale o parziale La fase demolitiva non dà in genere problemi tecnici La fase ricostruttiva specie dopo GT presenta il problema dell’anastomosi: termino-laterale o latero-laterale? intra- o extra-corporea?

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Japanese Gastric Cancer Association

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Stazioni linfonodali “difficili”: Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Fattibilità tecnica Stazioni linfonodali “difficili”: n. 10 ilo splenico n. 12p retroportali n. 13 retropancreatici n. 14a arteria mesenterica super n. 14v vena mesenterica super n. 15 vasi colici medi n. 16 (a1, a2, b1, b2) paraaortici n. 18 margine infer pancreas

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. La linfectomia D1: stazioni 1-6 o perigastriche D1: D1 + stazione 9 D1: D1 + stazioni 7 e 8 D2: stazioni 1-12

Dissezione dell’ilo epatico: situazione favorevole

Dissezione dell’ilo epatico: situazione sfavorevole

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Vantaggi Minor dolore Veloce ripresa della canalizzazione e della mobilizzazione Minor degenza postoperatoria Estetica Minor perdita ematica Minor impatto sulla funzionalità polmonare Trauma chirurgico ridotto Kitano S. et al.: A randomized controlled trial comparing open vs. laparoscopy-assisted distal gastrectomy… Surgery 2002

Limiti Linfoadenectomia oltre la D1 - D2 Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Limiti Linfoadenectomia oltre la D1 - D2 Resezione delle stazioni n. 10-11d-13-14-15-16-17-18 Necessità di una rigida selezione dei pazienti Lenta curva di apprendimento Tempi operatori allungati Stress per il team chirurgico Costi

Stage Grouping N0 N1 N2 N3 T1 Ia Ib II T2 Ib II IIIa T3 II IIIa IIIb Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Stage Grouping N0 N1 N2 N3 T1 Ia Ib II T2 Ib II IIIa T3 II IIIa IIIb T4 IIIa IIIb H1, P1, CY1, M1 IV Aiko T., Sasako M.: Revision of Japanese Classification

Japan Gastric Cancer Association treatment guidelines Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Indicazioni Japan Gastric Cancer Association treatment guidelines stage IA - mucosa, < 2 cm, well-differentiated: EMR - others: laparoscopic gastrectomy + D1 or D1 stage IB - < 2 cm: laparoscopic gastrectomy + D1 - others: standard gastrectomy + D2 (laparoscopy?) advanced gastric cancer stage II and III: standard or extended gastrectomy + D2 laparoscopic gastrectomy is under evaluation

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Attitudine personale Noi preferiamo l’approccio laparoscopico per i pazienti che maggiormente traggono beneficio dalla chirurgia miniinvasiva: gli ASA III soprattutto se anziani Il paziente giovane e senza particolari fattori di rischio, specie con neoplasia indifferenziata, viene preferibilmente approcciato in chirurgia open e con una linfectomia maggiore di D2

Chirurgia gastrica resettiva laparoscopica per patologia neoplastica Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva. Chirurgia gastrica resettiva laparoscopica per patologia neoplastica Esperienza Personale Modena - Mirandola ( 1994-2005) gastrectomie subtotali + linfoadenectomia D1 o  gastrectomie totali + linfoadenectomia D1 o  wedge resection ± linfectomia “locale” esofagectomia + resezione polare superiore + linfoadenectomia del mediastino inferiore + linfoadenectomia addominale D1 o  con anastomosi intratoracica o cervicale su stomaco tubulizzato n° 26 n° 7 n° 11 n° 10