Risultati funzionali delle tecniche alternative alla S.T.A.R.R. Dott. Leonardo Lenisa Casa di Cura San Pio X U.O. Chirurgia Generale. Direttore: Jacques Mégevand Casa di Cura S. Pio X - Milano

CHE COSA CURA? RETTOCELE PROLASSO S.T.A.R.R. O.D.S.

MA QUALE PROLASSO? Sarpel U et al, DCR 2005 Mar Lenisa L et al, ASCRS 2005 (S57)

PROLASSO RETTALE Approccio perineale Prolassectomia mucosa/Delorme Resezioni retto-sigmoidee/Altemeier Altre prolassectomie Approccio laparotomico/laparoscopico Mobilizzazione rettale Rettopessi±protesi Rettopessi ±protesi + Resezione retto-sigmoidea

PROLASSO RETTALE APPROCCIO PERINEALE Recidiva rettocele 9% Sintomi invariati o peggioramento APPROCCIO LAPAROTOMICO Miglioramento sessualità 47% Soddisfazione 90% Associabile a procedure del compartimento ant. Ayav A et al, Int J Colorectal Dis 2005 Mar

PROLASSO RETTALE Approccio transanale Rettosigmoidectomia sec. Altemeier Miglioramento soggettivo 86%  Complicanze 10%. Recidive 9%  Possibilità di ripetere l’intervento Kimmins M et al, ASCRS 2000 (S78) Madiba TE et al, Arch Surg 2005 Jan Plastica degli elevatori migliora i risultati della rettosigmoidectomia perineale Chun S et al, Tech Coloproctol 2004 Mar

PROLASSO RETTALE Approccio transanale Intervento sec. Delorme 48 casi consecutivi di ogni età Miglioramento costipazione 100%  Miglioramento continenza 70%  Recidive 6.8% Geisler D et al, ASCRS 2002 (P38)

PROLASSO RETTALE Approccio transanale Manual vs stapled excision of rectal mucosal prolapse: clinical and functional results. Pietroletti R, Nemati Fard M, Vasapollo L, Pescatori M. Ann Ital Chir. 2004 May-Jun;75(3)

Approccio perineale: novità PROLASSO RETTALE Approccio perineale: novità Approccio sec Delorme con sospensione dell’apice del prolasso alla pelvi con strip di GoreTex o di collagene suino. GoreTex: infezione/rigetto 88% Collagene:sepsi 20%, reintervento 5% Williams NS et al, DCR 2005 Feb

PROLASSO RETTALE Approccio addominale Mobilizzazione, rettopessi, rettopessi+resezione: risultati sovrapponibili. Raftoupolos Y et al., DCR 2005 Mar 24 Recidiva 6% a 43 m. Bias di selezione Patel NA et al., ASCRS 2004

Approccio addominale: novità PROLASSO RETTALE Approccio addominale: novità Rettopessi laparoscopica con protesi posta ventralmente: ciò determina netto miglioramento della costipazione (f-up 61 m). D’Hoore A et al., Br J Surg 2004 Nov Omentoplastica retrorettale per evitare la protesi. Di Giorgio A et al, Int J Colorectal Dis 2005 Mar

PROLASSO RETTALE Approccio addominale: novità Laparoscopia = Laparotomia Senagore AJ, Semin Laparosc Surg 2003 Dec Lechaux D, Surg Endosc 2005 Mar Belin B et al. ASCRS 2000 (S52) Ashari LH et al. DCR 2005 Mar Laparoscopia > Laparotomia Schiedeck TH et al., Langenbecks Arch Surg 2005 Feb Laparoscopia: + economica e vantaggiosa. Salkeld G et al., Br J Surg 2004 Sep Risultati a distanza scarsi.

Trattamento delle Recidive PROLASSO RETTALE Trattamento delle Recidive Tasso globale di ri-recidiva 29% a 9 mesi. Ri-recidiva perineale 37% Ri-recidiva addominale 14% Steele SR et al., ASCRS 2005 (S34)

PROLASSO RETTALE J Zoo Wildl Med. 2004 Jun;35(2): Surgical management of rectal prolapse in an Indian rhinoceros (Rhinoceros unicornis). Bertelsen MF, Olberg RA, Mehren KG, Smith DA, Crawshaw GJ. Toronto Zoo, Scarborough, Ontario, Canada. An acute rectal mucosal prolapse in a 26-yr-old Indian rhinoceros (Rhinoceros unicornis) was repaired surgically by mucosal resection. Two days postoperatively, suture line dehiscence accompanied by substantial hemorrhage was managed by ligation and hemostasis during a second immobilization (…).

Approccio transvaginale RETTOCELE Approccio transvaginale Approccio transperineale Approccio transanale

Approccio transvaginale RETTOCELE Approccio transvaginale Accesso allo spazio retto-vaginale previa sezione della parete vaginale posteriore Riduzione della sacca del rettocele Plastica degli elevatori diretta o con mesh o con benderelle.

Approccio transvaginale: Risultati RETTOCELE Approccio transvaginale: Risultati “Posterior vaginal wall repair may be better than transanal repair (…) in terms od recurrence of prolapse” Maher C et al, Cochrane Database Syst Rev 2004, Oct 18.  Valutazione morfologica (Rettocele > 3 cm)  Miglioramento evacuazione 90%  Soddisfazione 83% Yamana T, ASCRS 2005 (S56)

Approccio transvaginale RETTOCELE Approccio transvaginale “Transvaginal anterior levatorplasty with posterior colporrhaphy might be an option for symptomatic rectocele to improve anorectal and urinary disfunction with morphological disorders”. Maeda K et al, Tech Coloproctol, 2003 Dolore dopo plastica degli elevatori Lisi chirurgica della levatorplastica Ricostruzione dello spazio rettovaginale con graft allogenico (cadaverico) di derma. Miklos JR et al Int Urogynecol J and Floor Dysfunction, 2002,13

Approccio transvaginale: Novità RETTOCELE Approccio transvaginale: Novità IVS POSTERIORE (Sacropessi vaginale posteriore) “…create artificial uterosacral neoligaments by inserting prolene tape along anatomical pathway, without altering vaginal axis” 70% di successo comparato con 29% della sospensione al legamento sacrospinoso. Indicato nel descensus centrale eventualmente associato a colpocele posteriore Pifarotti P et al. Urogynaecologia, 2004 18. PELVICOL. Adozione di mesh biologica di Collagene suino ancorata all’ileococcigeo. Accesso transvaginale. Miglioramento sessualità 47% Soddisfazione 90% Altman D et al, DCR 2005, Apr Liguori P et al, Urogynecologia 18, 2004)

Approccio transperineale RETTOCELE Approccio transvaginale Approccio transperineale Approccio transanale

Approccio transperineale RETTOCELE Approccio transperineale Accesso allo spazio retto-vaginale per via perineale Riduzione della sacca del rettocele Plastica degli elevatori diretta o con mesh o con altro materiale

RETTOCELE Approccio transperineale: Novità “Surgical repair of with a prosthetic mesh is an effective therapy in pts with ODS and/or incontinence caused by rectocele” Lechaux JP et al, Ann Chir 2004 May Adozione di mesh biologica di Collagene suino (Pelvicol) ancorata all’ileococcigeo. Recidiva rettocele 9% Sintomi invariati o peggioramento 20-45% Altman D et al, ASCRS 2003 S37

Approccio transanale RETTOCELE Approccio transvaginale Approccio transperineale Approccio transanale

RETTOCELE Approccio transanale Ricostruzione endorettale dell’integrità della parete anteriore Resezione della ridondanza mucosa anteriore o circonferenziale. Eventuale associazione a plastica degli elevatori

RETTOCELE Approccio transanale “At 4 yrs. 95% patients felt that surgery has been beneficial…” Costipazione 19%(6 m) 82% (4yr) Bulge vaginale 8%(6 m) 45% (4yr) Digitazione 4%(6 m) 27% (4yr) Tjandra J, ASCRS 2001 (P093) “Over the short term, transanal repair results in significant improvement in defecation and continence…” Hammond KL, ASCRS 2005 (S55) Tecnica non specificata

RETTOCELE Approccio transanale Long-term Results of Transanal Repair using a Linear Stapler (21 pts, f-up 58m) 76% miglioramento soggettivo 14% nessun beneficio Digitazione 100%(preop) 28% (postop) Ayav A et al, DCR 2004 Apr

RETTOCELE Approccio transanale Long-term Results of Anterior Delorme’s Operation in the management of Symptomatic Rectocele (150 pts, f-up 4 yr) 87  23 pts riduzione ODS 87  33 pts con incompleto svuotamento 41  10 digitazione Miglioramento continenza in 12/20 p< 0.0001 su tutti i parametri Abbas SM et al, DCR 2004 Dec Forse però:  Nei pts con incompleta risoluzione prevale la componente posteriore  Sintomi ostruttivi presenti solo nel 58% dei pts

ODS Riabilitazione perineale Biofeedback Miglioramento 89%   73% (14 m) Remissione 27%    27% (14m) Hwang Y, ASCRS 2002 (P31)

CONCLUSIONI La scelta della via di approccio e della tecnica dipende dall’esperienza e dalle convinzioni del gruppo chirurgico, che tende a esaltare gli aspetti della propria specialità e sottostima gli aspetti che non sa o non può correggere.

CONCLUSIONI Si dice: “L’entità del difetto anatomico non è proporzionale all’entità dei sintomi e da sola non giustifica l’indicazione chirurgica” …poi però si misurano i risultati sulla efficace correzione anatomica o sulla recidiva del difetto.

CONCLUSIONI Non esiste omogeneità nella metodologia di valutazione di “goals” chirurgici e dei risultati funzionali Ogni approccio nelle mani di operatori addestrati sembra avere buoni risultati

CONCLUSIONI E’ assolutamente indispensabile una formazione culturale poliedrica ed un approccio multidisciplinare per potere affrontare con competenza la patologia funzionale del distretto pelvico, e ciò deve avere inizio fin dalla formazione iniziale (scuole di specializzazione, post-grado, master…)

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE Dott LEONARDO LENISA Casa di Cura San Pio X Milano . leonardo_lenisa@lycos.com Casa di Cura S. Pio X - Milano