XXIV Congresso Nazionale ACOI. Montecatini Terme 2005 AZ USL 3 PISTOIA – ZONA VALDINIEVOLE PRESIDIO OSPEDALIERO SS COSMA E DAMIANO U.O. CHIRURGIA GENERALE (Primario dr A. VELTRONI) La calcolosi incidentale del coledoco. Nostra esperienza. XXIV Congresso Nazionale ACOI. Montecatini Terme 2005

Diagnosi preoperatoria -Trattamento sequenziale ERCP + SE  VLC (dopo 24-48 ore) -Trattamento solo laparoscopico estrazione trans-cistica estrazione trans-coledocotomica -Trattamento chirurgico classico estrazione transpapillotomica e/o coledocotomica -Trattamento endo-laparoscopico (rendez-vous)

Diagnosi intraoper.(incidentale) -Trattamento sequenziale inverso VLC  ERCP + SE -Trattamento solo laparoscopico estrazione trans-cistica estrazione trans-coledocotomica -Trattamento chirurgico classico (conversione) estrazione transpapillotomica e/o coledocotomica -Trattamento endo-laparoscopico (rendez-vous)

Importanza della colangiografia intraoperatoria (C.I.O.) La sensibilita’ della C.I.O. nella diagnosi di litiasi della VBP è superiore al 95%. Conferma o meno la diagnosi preoperatoria di litiasi della via biliare principale. Evidenzia la calcolosi incidentale. Aiuta a ridurre il numero di lesioni della via biliare,riduce la gravità delle stesse,facilita la loro diagnosi intraoperatoria e quindi ne migliora la prognosi.

Nostro protocollo nella calcolosi colecisto-coledocica sospettata o incidentale. Open laparoscopy (tecnica alla francese) Colangiografia intraoperatoria di routine con catetere venoso in poliuretano di 70 cm radiopaco utilizzando come mezzo di contrasto Uromiro al 33%. Confermata la diagnosi si spinge il catetere in duodeno e si introduce un filo guida da 0,25 o 0,21 in. Si prosegue con il distacco parziale della colecisti senza sezionare il cistico. Si introduce un duodenoscopio operativo con il quale si recupera (aiutato dal chirurgo) il filo guida con un’ansa da polipectomia od un dormia facendolo fuoriuscire dal canala operativo.

Sul filo guida si fa scorrere un papillotomo a due vie che attraversa agevolmente la papilla di Vater. Si esegue la papillosfinterotomia. Bonifica della VBP con Dormia e/o Fogarty. Controlli colangiografici con Fogarty o per via trans-cistica. Eventuale posizionamento di Sondino Naso-Biliare in caso di ittero marcato, calcolosi multipla, o litotripsia. Completamento della colecistectomia.

Vantaggi del rendez-vous endo-laparoscopico - Evita l’esecuzione di ERCP preoperatorie inutili (in particolare nei paz. con bassa probabilità di coledocolitiasi che risulteranno negatvi alla C.I.O.). -- Si riduce al minimo il rischio di pancreatite e di insuccesso nella procedura di bonifica con l’utilizzo sistematico dell’incannulamento endoscopico della papilla con la tecnica del filo guida introdotto attraverso il cistico. -- Possibilità di manovre combinate con il chirurgo durante la bonifica della VBP. -- Possibilita’ di posizionamento al termine della bonifica di un sondino naso-biliare.

Vantaggi del rendez-vous endo-laparoscopico -Riduce i tempi di degenza rispetto alla sequenziale. -Riduce il tasso di morbidita’ post-operatoria (rispetto al trattamento solo laparoscopico con coledocotomia)

Problematiche aperte - Necessita’ di un team di endoscopisti chirurghi esperti disponibili durante le sedute operatorie di chirurgia biliare - Le sedute debbono essere programmate in tale ottica. - Allungamento dei tempi operatori (che si riducono progressivamente con l’affinamento della tecnica sia chirurgica che endoscopica)

Casistica rendez-vous Dal 2000 al 2004 sono stati eseguiti 965 interventi per litiasi biliare. In 85 pazienti con calcolosi colecisto-coledocica è stato tentato un rendez-vous endo-laparoscopico che ha avuto successo in 71 casi (85,5%). Nei restanti 14 casi si è completato l’intervento per via laparotomica.

Calcolosi incidentale Su 14 casi osservati (1,4%): 8 paz. trattati con rendez-vous (7 con esito positivo). 4 paz. trattati con conversione open (endoscopista non disponibile) 2 paz.con calcolosi coledocica evidenziata durante chirugia open (controndicazioni alla laparoscopia).

Complicanze 1 pancreatite di media gravità 2 sanguinamenti dalla papillotomia (risolti con terapia medica)

Conclusioni L’uso di routine della C.I.O. è indispensabile sia per la conferma dei casi sospetti che per la scoperta della calcolosi incidentale. La tecnica del rendez-vous dà ottimi risultati in particolare se è possibile utilizzare il filo guida. Nella nostra esperienza questo riduce i tempi operatori aumentando la percentuale di riuscita di tale metodica. La disponibilita’ nei reparti di Chirurgia di endoscopisti chirurghi è fondamentale per il trattamento con rendez-vous della calcolosi colecisto-coledocica specie se incidentale.