“Minore Invasività nella Chirurgia dell’Aorta” Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 “Minore Invasività nella Chirurgia dell’Aorta” L’accesso Retroperitoneale Novali Claudio Divisione di Chirurgia Vascolare Az. O. S. Croce e Carle - Cuneo

Un po’ di storia 1950 – Dubost (AAA – Homograft Aorto-Aortico) 1976 – John Abernathy (An. Iliaco – legatura) 1836 – Sir Astley Cooper (An. iliaco – legatura) 1950 – Oudot (AOS – Homograft Aortobisiliaco) 1950 – Dubost (AAA – Homograft Aorto-Aortico) Anni ’60 – Rob: ampia casistica e protocollo del metodo di lavoro Anni ’80 – Williams: uso negli aneurismi sopra e iuxtarenali Anni ’90 – Sicard G: confronto fra risultati di varie tecniche

Una storia vecchia con aspetti di assoluta modernità Approccio mini-invasivo alla soluzione del problema (Patologia Aortica)

Con la mini-invasività… Cosa cerca il Paziente Meno dolore Meno ospedalizzazione (?) Cosmesi Cosa cerca il chirurgo Più sicurezza (?) Più appeal all’esigenza psicologica del paziente (o di quello che il paziente ha recepito da una informazione non sempre completa e corretta) Soluzione definitiva del problema ?

Mini-invasività È una filosofia della gestione del paziente Quali fattori la condizionano Esperienza del Chirurgo Entità del trauma Idoneità degli strumenti Durata intervento, perdite ematiche Multidisciplinarietà (rapporto Chirurgo- anestesista) Tipo di anestesia Controllo del dolore Qualità percepita dal paziente (soddisfazione) Tempo di svezzamento (alimentazione, mobilizzazione) Tempo di ospedalizzazione

Entità del trauma Le vie di accesso sono numerose Rob Limitata Importanza della posizione: decubito laterale, diversa angolazione spalla-bacino, leggera spezzatura del letto, posizione comoda per il paziente Incisione di 15-20 cm, leggermente obliqua in direzione ombelico-XI/XII costa Importanza del campo operatorio Ampia visuale Controllo colletto prossimale e arterie iliache Controllo arteria renale sinistra, sistema venoso, uretere ecc… Materassino “Bean Bag” Divaricatore ”Omni-tract”

Multidisciplinarietà Tipo di anestesia Mista (o blended) Narcosi leggera + catetere peridurale

Svantaggi Impossibilità di esplorare i visceri e gli organi addominali Non controllo della arteria renale destra Complessità della procedura se manca la dimestichezza con la tecnica Estensione della malattia ostruttivo-dilatativa del segmento ilio-femorale (?)

Razionale e vantaggi L’incisione al fianco sinistro è meno dolorosa Migliore meccanica respiratoria Minor perdita di liquidi e di temperatura del paziente Non trazione sui mesi con maggiore stabilità emodinamica intra e post-operatoria Non aumento della concentrazione plasmatica di 6-Keto-PGF1 (responsabile di caduta P.A. diastolica intra e post-op. Ripresa quasi immediata della peristalsi intestinale Evita la formazione di aderenze intestinali Alimentazione e mobilizzazione precoci Dimissione in tempi rapidi Gradimento e soddisfazione del paziente

Nostra esperienza dal ’97 al ‘2004(8 aa) 893 AAA Ultimo anno (aprile2004-2005): 125 pz trattati per Aneurisma aortico Decessi % 53 (42.4%) - via laparotomica +/- estesa - 17 rotture/53 (32%) 2 5 3.8% 30% 45 (36.4%) via retroperitoneale - 0% 8 (6%) endovascolare addominale 15 (12%) endovascolare toracica (6 traumi) 4 (3.2%) toracofrenolaparotomia (ATA) 1 25%

106 AAA Laparo-mediana 50% (53) Retroperitoneale 42.5% (45) EVAR 7.5% (8) Età media 66 72 78 ASA III-IV 50% 80% 85% * Durata media intervento 130’+/-35’ 145+/-28’ 102+/-24 Perdite ematiche media 750+/- 300 720+/-320 250+/-50 Morbilità (cardio-respiratoria) 15% 6% 4% Degenza ospedaliera media 8 gg 5 gg 4 gg Mortalità 3.8% 0%

Algoritmo comportamentale nella gestione dei pazienti operati di AAA per via Retroperitoneale Controllo del dolore post-op. con catetere peridurale per 2 gg Rimozione SNG 12 ore post-op e bere Alimentazione leggera 24-36 ore post-op. Mobilizzazione 24-36 h post-op. Sospensione infusioni 3 gg Dimissione V giornata

Conclusioni Molta enfasi si sta ponendo sul concetto di mini-invasività nel trattamento delle patologie vascolari arteriose ostruttive e dilatative. È necessaria una seria analisi critica che valuti nella sua globalità tutti gli elementi che concorrono alla realizzazione di questo concetto La chirurgia aortica eseguita per via retroperitoneale risponde a molti dei requisiti in discussione e ciò la colloca a pieno diritto in questo capitolo dei trattamenti (Chirurgia mini-invasiva) I buoni risultati immediati e a distanza, la ridotta morbilità e mortalità specie nei pazienti a rischio aumentato, ne fanno una tecnica chirurgica attuale, moderna, affidabile e alternativa alle più recenti proposte endovascolari Rocca la Meja – Alta valle Maira