TROMBOEMBOLIA POLMONARE Prof.ssa Paola Tomassetti

EMBOLIA POLMONARE Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia). Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche).

LOCALIZZAZIONE DELLA TROMBOSI COME ORIGINE DI EMBOLIA POLMONARE

QUADRO CLINICO: sintomi Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22

QUADRO CLINICO: segni Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22

DIAGNOSI: radiografia del torace Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Strie atelettasiche

DIAGNOSI: elettrocardiogramma Si presenta anormale nell’80% dei casi. tachicardia sinusale turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale) Segni di sovraccarico ventricolare destro: quadro S1Q3 inversione dell’onda T in V1-V4 sottoslivellamento del tratto ST blocco di branca destro di nuova insorgenza deviazione assiale destra

DIAGNOSI: emogasanalisi arteriosa Ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) Ipocapnia Alcalosi respiratoria D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi Petruzzelli S et Al. G Ital Cardiol 1991; 21: 75-82

DIAGNOSI: tests di laboratorio

(Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144) Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis (Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144) “The ELISA D-dimer test is highly sensitive (sensitivity = 0.94, 95% CI 0.88-0.97) but non specific (specificity = 0.45, 95% CI 0.36-0.55) for the detection of PE in the clinical setting”. “The reasons for low specificity are old age, cancer, inflammation, recent surgery”.

DIAGNOSI: scintigrafia polmonare da perfusione: con macroaggregati di albumina marcata con 99m-tecnezio (Tc) permette di rilevare aree “fredde” cioè poco o non perfuse da ventilazione: con aerosol di 99m-Tc-DTPA o altre particelle radiomarcate per identificare zone normalmente ventilate

DIAGNOSI: scintigrafia polmonare da ventilazione LIMITI

DIAGNOSI: TC spirale Visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto. Visualizzazione del restante parenchima e delle strutture. Ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie. Monitoraggio nella terapia trombolitica. Sensibilità 53-89% Specificità 78-100%

DIAGNOSI: ecocardiografia Transtoracica Transesofagea Anomalie nel 47-74% dei casi con sovraccarico di volume-pressione (specie se TEP emodinamicamente significativa): ventricolo destro dilatato ipocinesia della parete libera e non della regione apicale del ventricolo destro protrusione del setto interventricolare a sx e alterato rapporto delle camere dx-sx dilatazione arterie polmonari prossimali Visualizazione dei trombi nelle arterie polmonari prossimali e nelle cavità cardiache di destra Identifica un sottogruppo con prognosi peggiore e candidato alla trombolisi

Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells (Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795) Variabile Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1 Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1 Degenza a letto >3 gg 1 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1 Edema di tutto l’arto o improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Polpaccio >3 cm del controlaterale 1 Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2

Score = 0 Bassa probabilità (5%) Score = 1-2 Media probabilità (17%) Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells (Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795) Score = 0 Bassa probabilità (5%) Score = 1-2 Media probabilità (17%) Score 3 o più Alta probabilità (75%)

PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871) Alta (circa 90%) Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) non altrimenti spiegabili associato ad almeno uno dei tre segni radiografici (amputazione dell’arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare) in presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto.

PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871) Intermedia (circa 50%) Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) non altrimenti spiegabili non associato a segni radiografici (amputazione dell’arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare) o associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto.

PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871) Bassa (circa 10%) Assenza dei tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza (esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )

TERAPIA

TERAPIA: anticoagulanti (eparina e LMWH) Inibizione della crescita del trombo Prevenire le recidive Eparina: promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina III; viene somministrata per via endovenosa o sottocutanea. L’attività viene monitorata con l’aPTT. L’antidoto è il solfato di protamina. Eparine a basso peso molecolare (LMWH): inattivano il fattore Xa, influenzano poco l’aPTT; si iniettano sottocute ed hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina. Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica. Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100,000/mm3. Complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia, iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia.

TERAPIA: anticoagulanti (warfarin) Va iniziata in prima o seconda giornata del trattamento con eparina Dosi successive verranno corrette in base all’INR L’eparina va continuata in contemporanea per 4-5 giorni e comunque fino al raggiungimento dei valori di INR terapeutici con monitoraggio giornaliero dell’INR (mantenuto fra 2 e 3) Warfarin, acenocumarolo: inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva e quindi la riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X); l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato. Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea. Controindicato in gravidanza. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 2000

TERAPIA: trombolitici TEP massiva o submassiva TEP acuta con manifestazioni di shock Pazienti con malattie polmonari o cardiache croniche Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA): sono farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 2000

TERAPIA: chirurgia Embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) TEP acuta e massiva Controindicazioni alla trombolisi Assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica Mortalità operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71% Filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica TEP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico Gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante Prima di interventi ortopedici in soggetti a rischio, traumatizzati al capo e al rachide, pazienti con minima riserva cardiopolmonare o ipertensione polmonare.