DIARREA La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, bensì un SINTOMO comune ad una o più situazioni, organiche o funzionali, in cui si verifica un’ alterazione dei flussi idro-elettrolitici a livello dell’ intestino tenue o del colon.

Il sintomo diarrea è definito dalla presenza di una, o più, delle seguenti manifestazioni: Aumento del volume fecale giornaliero ( >100-150 g/die ) 2. Incremento della componente liquida fecale 3. Aumento del numero delle evacuazioni giornaliere

La DIARREA si associa ad una o più, delle seguenti situazioni: URGENZA ( impellente necessità di evacuare associata, o meno, a dolori addominali e meteorismo ) TENESMO ANALE INCONTINENZA

FLUSSI IDRO-ELETTROLITICI nel canale alimentare nelle 24 ore Flussi Fluidi Concentrazioni Osmolalità ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg Na+ K + Cl- HCO3- 9.000 60 15 60 15 variabile 3.000 140 6 100 30 isotonica 1.000 140 8 60 70 isotonica 100 40 90 15 30 isotonica Massima capacità di riassorbimento dei fluidi nel colon: 2-4 L / die

DIARREE : MORBILITA’ E MORTALITA’ NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO 3-4 miliardi di episodi / anno 5 milioni di morti / anno ( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età ) NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acute Causa più comune di ricovero dei bambini in ospedale

DIARREE : CLASSIFICAZIONE CLINICA Diarrea acuta Diarrea cronica D. osmotica FISIOPATOLOGICA D. secretoria D. essudativa D. da alterata motilità

DIAREE : CAUSE E FORME CLINICHE ACUTE ( durata < 3 settimane ) INFETTIVE ( 70%) NON INFETTIVE ( farmaci, intossicazioni Pb-Hg, ischemiche) CRONICHE ( durata > 3 settimane ) INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba ) NON INFIAMMATORIE ( Sd. del colon irritabile, Mal. diverticolare, abuso di lassativi, malassorbimento, maldigestione)

CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME ACUTE ENTERITI ACUTE INFETTIVE BATTERICHE Batteri invasivi Batteri non invasivi Tossinfezioni alimentari Salmonelle E. Coli Shigella Yersinia Enterocolitica E. Coli enterotossica Vibrio Cholerae Stafilococchi B. Cereus Clostridium Botulinum

ENTERITI ACUTE INFETTIVE VIRALI e PROTOZOARIE Enterovirus Parvovirus (Norwalk) Reovirus Coxachie A- B Echovirus Giardia Lamblia Criptosporium Entamoeba Histolytica

ENTERITI ACUTE NON INFETTIVE ENTERITI IATROGENE CARDIOATTIVI Digitale, Propanololo DIURETICI LASSATIVI Olio di ricino, Bisacodyl, Fenolftaleina, Sulfosuccinato ANTIURICEMICI Colchicina AGENTI CHEMIOTERAPICI ANTIBIOTICI FANS ALTRI Lattulosio, Antiacidi, Colinergici

CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE INFEZIONI Entamoeba Histolytica Giardia Lamblia Tubercolosi INFIAMMAZIONI Diverticolite M. di Crohn Colite Ulcerosa ENDOCRINOPATIE Ipertiroidismo Insufficienza surrenalica Diabete Sindrome da carcinoide Ca midollare della tiroide Gastrinoma Tumori pancreatici ormonosecernenti NEOPLASIE Carcinoma del colon

CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE FARMACI ED ESOTOSSICI Lassativi Antiacidi FANS Abuso di alcool Oppiacei FECALOMI Falsa diarrea MALASSORBIMENTO Sprue Deficit di disaccaridasi Insufficienza pancreatica Enterite ischemica Contaminazione batterica del tenue ALTERATA MOTILITA’ Sd. dell’intestino irritabile

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA A. DIARREA OSMOTICA Consegue all’ ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE ASSORBIBILI ( ad es. carboidrati, ioni quali Mg+ o SO4- ) AUMENTO DELL’ OSMOLARITA’ DEL CONTENUTO INTESTINALE

LA DIARREA OSMOTICA SI RIDUCE, O CESSA, CON IL DIGIUNO AUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLO DUODENO - DIGIUNALE ( compenso ) RIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del Na+ ) NELL’ ILEO E NEL COLON QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA’ MASSIMA DI RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE DIARREA LA DIARREA OSMOTICA SI RIDUCE, O CESSA, CON IL DIGIUNO

B. DIARREA SECRETORIA Ipersecrezione di H2O ed elettroliti. Per lo più la mucosa è integra. Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro. Feci liquide e non si modifica con il digiuno. EZIOLOGIA Enterotossine batteriche Ormoni gastrointestinali Colera VIP Stafilococchi Serotonina

C. DIARREA ESSUDATIVA Flogosi della mucosa intestinale. L’accumulo di muco, pus e sangue determina un aumento dell’ osmolarità con conseguente richiamo di liquidi. L’ intensità della diarrea è proporzionale all’ estensione delle lesioni.

D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’ Sia la ridotta che l’aumentata motilità intestinale possono determinare diarrea : - riduzione del tempo di contatto - accumulo di soluti e loro malassorbimento. EZIOLOGIA Aumentata motilità G.I. Ridotta motilità G.I. Sindrome dell’intestino irritabile Diabete mellito Ipertiroidismo Ipotiroidismo Carcinoide Sclerodermia Amiloidosi

DIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARI CONDIZIONI CLINICHE Diarrea chirurgica post-colecistectomia Diarrea del viaggiatore Diarrea del corridore Diarrea associata ad antibiotici

DIARREA POST - COLECISTECTOMIA Interessa dal 10% al 20% dei pazienti operati ( USA = 500.000/ anno ) PATOGENESI Ipotizzato un malassorbimento degli ACIDI BILIARI da aumento del circolo entero-epatico Riduzione del tempo di transito intestinale

DIARREE POST - CHIRURGICA: TERAPIA CHELANTI DEGLI ACIDI BILIARI Colestiramina Idrossido di alluminio Risposta incostante alla terapia con colestiramina

DIARREA DEL VIAGGIATORE Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo viaggia da paesi industrializzati verso nazioni in via di sviluppo Pancia Zingara? Sudiciume di Casablanca? Maledizione di Tutankhamen? Vendetta di Montezuma? Pancia di Delhi? Trotto Turco?

DIARREA DEL VIAGGIATORE Rischio secondo la destinazione ALTO ( 20-40% ) : America Latina, Africa, Medio Oriente, Asia Meridionale INTERMEDIO ( 10-20% ) : Paesi Europei Meridionali, Israele, Isole Caraibiche BASSO ( <8% ) : Canada, USA, Europa Settentrionale, Australia, Nuova Zelanda

I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo l’arrivo e durano 3-5 giorni circa ( pz. non trattati ). Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose e sintomi associati: SINTOMI % Meteorismo Astenia Crampi Nausea Febbre Dolore addominale Anoressia 79 74 68 61 56 55 53 Cefalea Brividi Rachialgia Vertigine soggettiva Vomito Malessere Artralgie 39 38 35 34 29 24 23

DIARREA DEL VIAGGIATORE : EZIOLOGIA Localizzazione Agente patogeno Frequenza media (%) E.Coli enterotossigena E. Coli enteroaderente E. Coli invasiva Shigella Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas Rotavirus Giardia Lamblia Entamoeba Histolytica Criptosporidium Nessun patogeno identificato T T C C T/C C T C 40-60 15 <5 10 5 40

DIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIA PREVENZIONE Evitare : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente, ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta non sbucciata. Relativamente sicuri : bibite con aggiunta di HCO3- , birra, vino, caffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Cl Ciprofloxacina, Norfloxacina, Rifaximina

TERAPIA DELL’ ATTACCO Reidratante : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v. (nei casi più gravi) Antibiotica : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX Sintomatica : Loperamide (riduzione attività peristaltica)

DIARREA DEL CORRIDORE Il 20 – 40 % dei corridori agonistici presenta diarrea Tutti sono potenzialmente soggetti ( soprattutto i non professionisti ) Prevalentemente donne, giovani Quando iniziano o intensificano gli allenamenti Durante o dopo una corsa faticosa

DIARREA DEL CORRIDORE Diarrea osmotica: assunzione eccessiva di fibre o zuccheri non assorbibili Rilascio di neuropeptidi (VIP, motilina, gastrina, PG) Ischemia intestinale transitoria (dolori addominali e diarrea ematica) Motilità colica Effetto meccanico del “calpestare il suolo”

DIARREA ASSOCIATA AGLI ANTIBIOTICI Tutti gli antibiotici possono causare diarrea E’ indipendente dalla via di somministrazione Eziologia: Esotossine ( A-B ) prodotte dal Cl. Difficile Per lo più forme pseudomembranose Importante diarrea mucosa o muco-emorragica Latenza fino a due settimane dall’assunzione Possibilità di recidive ( 5-50% )

TERAPIA Sospensione antibiotico Supporto generale VANCOMICINA 2 g/ die per os, per 7-14 gg. Antibiotici METRONIDAZOLO 250mg x 3/ die per os, per 7-14 gg.

4. ESAME RADIOLOGICO 3. ENDOSCOPIA + ESAME ISTOLOGICO 2. ESAMI BIOCHIMICI 1. ESAME DELLE FECI

DIARREE : ESAMI DELLE FECI Ricerca sangue occulto Esame microbiologico ( riscontri più frequenti ) : Virus ( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus ) Batteri ( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile, Yersinia Enterocolitica ) Esame parassitologico ( Giardia, Entamoeba Histolytica, Criptosporidium )

DIARREE : ESAMI EMATOCHIMICI DI ROUTINE SPECIFICI* VES EMOCROMO SIDEREMIA ELETTROLITI PROTEINA C REATTIVA MUCOPROTEINE PROTIDOGRAMMA TEST ALLO XILOSIO BREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIO ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA) tTG ( transglutaminasi tissutale ) TEST DI FUNZIONALITA’ PANCREATICA SIEROLOGIA PER BATTERI ORMONI TIROIDEI PEPTIDI GASTROINTESTINALI Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – diarree endocrine

D. ACUTA D. CRONICA Acquosa Ematica Ematica Acquosa Sorveglianza COLONSCOPIA e BIOPSIA Clisma opaco a doppio contrasto Terapia Rx Tenue +/- biopsia Terapia Terapia TAC Terapia Riconsidera la Dg.

DIARREE: TERAPIA SINTOMATICA Farmaci adsorbenti CAOLINO: aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la perdita di fluidi intestinali Resine a scambio ionico COLESTIRAMINA: elevata affinità per gli acidi biliari Oppioidi sintetici LOPERAMIDE: aumenta l’attività motoria segmentale e riduce l’attività propulsiva

TERAPIA SINTOMATICA Atropinici Effetto “antispastico”: inducono una riduzione dell’attività motoria del colon Somatostatina Effetto antisecretorio