LE FERITE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino)

FERITA PIAGA ULCERA Soluzione di continuo recente delle parti molli, interessante anche il rivestimento cutaneo, conseguente ad un trauma PIAGA Soluzione di continuo non recente,con tendenza alla guarigione ULCERA Soluzione di continuo non recente che non ha tendenza alla guarigione

La ferita è una soluzione di continuo prodotta Le Ferite La ferita è una soluzione di continuo prodotta da un agente meccanico. Le ferite si possono distinguere in superficiali se interessano cute e tessuto sottocutaneo profonde se interessano i piani anatomici sottostanti penetranti se raggiungono una cavità (toracica,addominale)

Classificazione delle ferite Escoriazioni Ferite da taglio Ferite da punta Ferite lacero-contuse Ferite d’arma da fuoco Ferite a lembo

ESCORIAZIONI Agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute Danno anatomico limitato ai piani superficiali Facile porta di ingresso per i batteri Possibili esiti permanenti da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)

Ferite da taglio Meccanismo Forma Estensione - Profondità pressione – stiramento - azione combinata Forma rettilinea,circolare,ellittica,a lembo, con o senza perdita di sostanza Estensione - Profondità

Ferite da taglio Ferite superficiali o semplici Ferite complesse con perdita di sostanza a lembo penetranti Aspetto macroscopico margini, fondo, estremi (codette)

Ferite da taglio: sintomi e segni clinici Divaricamento dei margini dipende da: elasticità del tessuto,mobilità, direzione del taglio Emorragia dipende da: profondità ed estensione del tessuto lesionato può essere:capillare o a nappo venosa arteriosa parenchimatosa Dolore dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita, dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla sensibilità del soggetto Limitazioni della funzione

compressione di un agente acuminato su un’area corporea limitata. Ferite da punta La profondità prevale su lunghezza e larghezza Meccanismo compressione di un agente acuminato su un’area corporea limitata.

Classificazione delle ferite da punta Superficiali Complesse con interessamento di vasi e/o nervi Penetranti Trapassanti Transfosse

Ferite da punta: sintomi e segni clinici Dolore modesto Emorragia all’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde Impotenza funzionale Possibile ritenzione di corpi estranei Complicanze settiche - tetano

Le forze lesive agiscono sui tessuti con meccanismi di FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE Le forze lesive agiscono sui tessuti con meccanismi di trazione stiramento strappamento compressione morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi, ruote, cinghie di trasmissione ecc..

FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE ASPETTO CLINICO Grande variabilità di morfologia margini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominati lesioni singole e multiple Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla possibile comparsa di necrosi Scalpo: strappamento del cuoio capelluto causato da violenta trazione sui capelli

FERITE DA MORSO DI ANIMALE Ferite lacero-contuse spesso multiple e complesse Interessano frequentemente zone di rilevante importanza estetica o funzionale (volto, arti) Alto rischio di infezione per l’ elevato grado di contaminazione

La penetrazione di un proiettile dipende da: FERITE D’ARMA DA FUOCO La penetrazione di un proiettile dipende da: - forza viva (massa e velocità) - forma del proiettile Classificazione: a doccia a setone a fondo cieco trapassanti da scoppio

Ferite d’ arma da fuoco: aspetti clinici Solo foro di entrata Ritenzione del proiettile nelle parti molli Foro di entrata - Foro di uscita Complicanze settiche tetano - gangrena gassosa

diametro > di quello di entrata, margini frastagliati FERITE D’ ARMA DA FUOCO FORO DI ENTRATA FORO DI USCITA Foro di entrata diametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo; tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio Foro di uscita diametro > di quello di entrata, margini frastagliati

FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE VISCERALI NEURO-VASCOLARI SCHELETRICHE

L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto FERITE A LEMBO L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo che lo connette ai tessuti circostanti Elevato rischio di necrosi

CONTUSIONI Non vi è soluzione di continuo della cute I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado: soffusione emorragica > ematoma > necrosi

Contusioni: aspetti clinici L’entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità della cute e dei piani sottostanti. Contusioni lievi: Echimosi Contusioni di media gravità: Ematoma Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)

COMPLICANZE DELLE FERITE EMORRAGIA LESIONI DI ORGANI PROFONDI LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE LESIONI SCHELETRICHE ERNIE TRAUMATICHE FISTOLE INTERNE ED ESTERNE INFEZIONI LOCALI GANGRENA GASSOSA – TETANO CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI

COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE AGENTI ETIOLOGICI CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI, BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA ANAEROBI OBBLIGATI, SPORIGENI, PRESENTI NEL TERRENO, ACQUA INQUINATA, CUTE, INTESTINO, CAVITA' OROFARINGEA VIA DI PENETRAZIONE TRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE ESPOSTE - INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE MECCANISMO PATOGENETICO AZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE

COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA SINTOMATOLOGIA LOCALE EDEMA CON CUTE PALLIDA-VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE PER PRESENZA DI GAS NEI TESSUTI MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA - SFACELO DEI TESSUTI.

COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA SINTOMATOLOGIA GENERALE COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE TACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E SENSO DI ANGOSCIA TOSSIEMIA GRAVE EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)

COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA PROFILASSI RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO DI OGNI FERITA CONTAMINATA TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SIERO ANTIGANGRENOSO TERAPIA SBRIGLIAMENTO CHIRURGICO SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTO ANTIBIOTICOTERAPIA OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA TERAPIA INTENSIVA Importanza di una diagnosi tempestiva !

COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani, caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici e convulsivi. BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA Anaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo, ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali). VIA DI PENETRAZIONE Ferite con zone anfrattuose e necrotiche, ferite penetranti anche minime, ferite infette. MECCANISMO PATOGENETICO Scarso potere del germe di diffondere nei tessuti. Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.) Lesione dei neuroni motori dei nervi cranici e di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.

FORME CLINICHE PARTICOLARI COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO SINTOMATOLOGIA Tempo di incubazione 7-12 gg. Trisma, riso sardonico, facies tetanica Opistotono, emprostotono, pleurostotono Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattili Spasmo della glottide, asfissia Iperpiressia marcata Sensorio integro Exitus > 50% dei casi FORME CLINICHE PARTICOLARI Tetano localizzato - Tetano viscerale o splancnico Tetano postoperatorio -Tetano puerperale - Tetano dei neonati

COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO PROFILASSI Generale VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami) Ferite in soggetti non vaccinati Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione Ferite in soggetti correttamente vaccinati Eventuale richiamo del vaccino Locale Sbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche Corretta medicazione - Rimozione di corpi estranei Antibioticoprofilassi TERAPIA Ricerca del focolaio d' ingresso e suo immediato trattamento Alte dosi di immunoglobuline umane specifiche Terapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine) Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche.

LA GUARIGIONE DELLE FERITE La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici che portano alla riparazione di un tessuto leso Il risultato del processo biologico è la cicatrice La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale

PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE INFIAMMAZIONE ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO (Neutrofili, Macrofagi, Linfociti) FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI) RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI COLLAGENE DI TIPO III RIEPITELIZZAZIONE MIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorni Il rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA GUARIGIONE DELLE FERITE FATTORI GENERALI FATTORI LOCALI ETA' FORMA E DIMENSIONI SESSO SEDE RAZZA CONTAMINAZIONE COSTITUZIONE EDEMA SQUILIBRI ORMONALI FORMAZIONE DI EMATOMI MALATTIE DEL METABOLISMO NECROSI MALATTIE SISTEMICHE TECNICA DI SUTURA INADEGUATA IPO-AVITAMINOSI MATERIALE DI SUTURA NON ADATTO

LOCALI LOCO-REGIONALI SISTEMICI FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE LOCALI -tipo di ferita -presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose -infezioni -ostacoli meccanici alla chiusura -presenza di corpi estranei ritenuti -fattori iatrogeni LOCO-REGIONALI -turbe della vascolarizzazione -turbe dell’ innervazione -esiti distrettuali di trattamenti attinici SISTEMICI -ipo-disprotidemie -carenza di fattori vitaminici (vit. C) -alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+) -fattori endocrini (ACTH, Cortisone) -diabete -assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)

CICATRICI PATOLOGICHE atrofica ipertrofica cheloidea FATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHE Locali Cicatrizzazione per seconda intenzione Orientamento della cicatrice Natura dell’ agente lesivo (es. ustione) Loco-regionali sede (reg. sternale, deltoidea, scapolare sottoauricolare) Sistemici età, razza, sesso, fattori costituzionali ed idiopatici

Produzione di collageno nel processo di cicatrizzazione normale dell’ adulto, del bambino e dell’ anziano e nei processi di cicatrizzazione patologica (ipertrofica e cheloidea)

LA MEDICAZIONE SCOPO REQUISITI DELLA MEDICAZIONE PROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE. REQUISITI DELLA MEDICAZIONE PERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHE PROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICA STIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONE FAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE

fili clips cerotti colle biologiche SINTESI DEI TESSUTI - SUTURA Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento dei margini di una soluzione di continuo,ponendo i tessuti nelle migliori condizioni per la cicatrizzazione. Materiali impiegati nelle suture fili clips cerotti colle biologiche

Caratteristiche dei fili di sutura naturali sintetici monofilamento intrecciati riassorbibili non riassorbibili

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE DETERSIONE DISINFEZIONE

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE EMOSTASI

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE SUTURA SECONDO I PIANI ANATOMICI