SINDROMI DA OCCUPAZIONE DI SPAZIO NEL MEDIASTINO E NEL CAVO PLEURICO UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino)

IL MEDIASTINO Il mediastino corrisponde alla regione mediana della cavità toracica, compresa tra le logge pleuro-polmonari destra e sinistra. Il mediastino è compreso: - in senso latero-laterale, tra le pleure mediastiniche - in senso antero-posteriore, tra la faccia interna dello sterno e delle giunture    condrosternali e i corpi delle vertebre toraciche - in senso cranio-caudale, tra la base del collo e il centro frenico del   diaframma

SUDDIVISIONE TOPOGRAFICA DEL MEDIASTINO MEDIASTINO ANTERIORE MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIORE MEDIASTINO SUPERIORE

ANATOMIA DEL CONTENUTO MEDIASTINICO

CONDIZIONI PATOLOGICHE CHE POSSONO REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE DEL MEDIASTINO PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI E CRONICI ADENOPATIE A CARATTERE INFIAMMATORIO E GRANULOMATOSO VERSAMENTI MEDIASTINICI (CHILOSI E INFIAMMATORI) PNEUMOMEDIASTINO EMORRAGIE MEDIASTINICHE AUMENTI DI VOLUME DEL TIMO ACALASIA E DIVERTICOLI ESOFAGEI ANEURISMI DEI GROSSI VASI CISTI E TUMORI PRIMITIVI GOZZI RETROSTERNALI O ABERRANTI ERNIE DIAFRAMMATICHE

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO NEL MEDIASTINO A SECONDA DELLA SEDE

NEOFORMAZIONI DEL MEDIASTINO CAPACI DI REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE NEOFORMAZIONI TIROIDEE NEOFORMAZIONI TIMICHE NEOFORMAZIONI EMBRIONARIE NEOFORMAZIONI LINFOGHIANDOLARI NEOFORMAZIONI NEUROGENE NEOFORMAZIONI MESENCHIMALI

CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO MEDIASTINO ANTERIORE Timomi e timolipomi Neoplasie della linea germinale Teratomi Cisti dermoidi Seminoma Carcinoma a cellule embrionali Coriocarcinoma Linfomi Neoplasie endocrine Neoplasie mesenchimali

CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO MEDIASTINO MEDIO Cisti pericardiocelomiche Cisti broncogene Iperplasia linfonodale di Castleman Linfomi Neoplasie tracheali Neolasie del cuore – pericardio Neoplasie mesenchimali

CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO MEDIASTINO POSTERIORE Cisti enterogene Cisti del dotto toracico Meningocele Tumori neurogeni Schwannoma, neurofibroma, neurosarcoma, feocromocitoma ganglioneuroma,neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, paraganglioma Focolai di eritropoiesi extramidollare Neoplasie esofagee Neoplasie mesenchimali

MANIFESTAZIONI PATOLOGICHE NELLE SINDROMI MEDIASTINICHE RESPIRATORIE DISPNEA - TOSSE - ESPETTORATO - EMOTTISI - COMPRESSIONE VIE RESPIRATORIE CIRCOLATORIE COMPRESSIONI VENOSE - ARTERIOSE - DEL DOTTO TORACICO LARINGEE DISFONIA ESOFAGEE DISFAGIA NERVOSE NERVI INTERCOSTALI - SIMPATICO - PLESSI CERVICALE E BRACHIALE NERVI FRENICO - VAGO - RICORRENTI - PLESSI CARDIACI PARIETALI TUMEFAZIONI - DEFORMAZIONI GENERALI FEBBRE - ANORESSIA - ASTENIA - DIMAGRAMENTO - ANEMIA

SINDROME MEDIASTINICA ANTERIORE SINDROMI MEDIASTINICHE IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA COMPRESSIONE SINDROME MEDIASTINICA ANTERIORE compressione tracheale, sindrome della vena cava superiore dispnea, dolori retrosternali SINDROME MEDIASTINICA MEDIA dispnea, disfonia SINDROME MEDIASTINICA POSTERIORE sindrome di Claude-Bernard Horner, sindrome di Pancoast disfagia, dolori vertebro-intercostali

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE CIRCOLI COLLATERALI

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE Edema a mantellina Turgore delle vene giugulari

SINDROME DI CLAUDE BERNARD – HORNER SINDROME DI PANCOAST Miosi – Enoftalmo – Ptosi palpebrale omolaterali alla lesione (invasione del simpatico cervicale) Sindrome di Pancoast Sindrome di Claude Bernard – Horner + Nevralgia cervico brachiale turbe vasomotorie dell’ arto superiore

FISIOPATOLOGIA DELLO SPAZIO PLEURICO PRESSIONE INTRAPLEURICA NEGATIVA INSPIRAZIONE -15 cm acqua ESPIRAZIONE 0 -2 cm acqua FORMAZIONE (PLEURA PARIETALE) E RIASSORBIMENTO DI LIQUIDO (PLEURA VISCERALE)

SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO GAS PNEUMOTORACE LIQUIDI IDROTORACE SANGUE EMOTORACE PUS EMPIEMA VISCERI ERNIA DIAFRAMMATICA

ARIA LIQUIDI SANGUE PUS VISCERI Versamenti Chilo PENETRAZIONE DI ARIA CON PRESSIONE ANALOGA A QUELLA ATMOSFERICA ANNULLAMENTO DELLA PRESSIONE NEGATIVA INTRAPLEURICA COMPRESSIONE SUL POLMONE ARIA ALTERATO EQUILIBRIO FRA PRESSIONE IDROSTATICA E PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA ACCUMULO DI LIQUIDO NEL CAVO PLEURICO COMPRESSIONE SUL POLMONE LIQUIDI Versamenti Chilo SANGUE PUS DISLOCAZIONE DI ORGANI INTERNI OCCUPAZIONE MECCANICA DEL CAVO PLEURICO COMPRESSIONE SUL POLMONE VISCERI

SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO ASPETTI SEMEIOLOGICI ARIA LIQUIDI VISCERI ISPEZIONE Ferita soffiante (pnx aperto), tachipnea, cianosi, ipomobilità o immobilità emitorace, enfisema sottocutaneo, turgore giugulari (pnx ipertensivo) PALPAZIONE Riduzione o scomparsa FVT Scomparsa PERCUSSIONE Iperfonesi Ottusità ASCOLTAZIONE MV Borborigmi

PNEUMOTORACE VARIETA’ DI PNEUMOTORACE PENETRAZIONE DI ARIA NEL CAVO PLEURICO FERITE PENETRANTI LACERAZIONI POLMONARI LACERAZIONI BRONCHIALI ROTTURA DI BOLLE ENFISEMATOSE VARIETA’ DI PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE CHIUSO PNEUMOTORACE APERTO PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO

PNEUMOTORACE CHIUSO Distacco del polmone dalla parete toracica Espansione polmonare ridotta o assente Se > 25% alterato rapporto ventilazione/perfusione Ipossiemia Collasso polmonare Fluttuazione mediastinica verso il lato leso

Un identico volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico PNEUMOTORACE APERTO Un identico volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico (aria pendolare) Collasso polmonare omolaterale Impedito ritorno venoso Spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale che viene compresso e ostacolato nella sua espansione Spostamento del mediastino verso il lato colpito La fluttuazione del mediastino ripercuotendosi sulle vene cave riduce ulteriormente il ritorno venoso al cuore

PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO Comportamento simile al pnemotorace aperto cui si aggiunge il tamponamento del polmone sano Collasso polmonare omolaterale Spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale che viene compresso e non si può espandere Ritorno venoso al cuore Ostacolato Tamponamento del polmone sano

PNEUMOTORACE IPERTENSIVO PNEUMOTORACE SPONTANEO: SINTOMATOLOGIA Dolore toracico acuto Tosse secca Dispnea Esame obiettivo Ipomobilità dell’ emitorace, abolizione FVT, iperfonesi, MV assente PNEUMOTORACE IPERTENSIVO Dispnea ingravescente Cianosi Tachicardia – Ipotensione Senso di angoscia Stato asfittico

PNEUMOTORACE – ASPETTI RADIOLOGICI PNX DESTRO PNX DESTRO IPERTENSIVO

TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORACE Toracentesi Posizionamento di drenaggio toracico in aspirazione fino a riportare stabilmente il polmone a parete Correzione della causa scatenante PNEUMOTORACE IPERTENSIVO: DECOMPRESSIONE IMMEDIATA!

presenza di pus nel cavo pleurico L’EMPIEMA PLEURICO presenza di pus nel cavo pleurico L’incidenza degli empiemi pleurici è notevolmente aumentata,negli ultimi anni,sia per l’aumento della traumatologia toracica che per il maggior numero di toracotomie

ASPETTI FISIOPATOLOGICI I due foglietti pleurici reagiscono a stimoli infiammatori o reattivi attraverso diversi stadi di modificazione istologiche: 1°fase: aspetto sterile reattivo a basso contenuto cellulare e livello di glucosio e pH nella norma (restitutio ad integrum) 2°fase: colonizzazione settica del pleurico (reazione fibrosa). Deboli livelli di glucosio e pH virato verso l’acidità. 3°fase: organizzazione della fibrina in membrane che nello stato cronico incarcerano il polmone

EZIOLOGIA 60% PATOLOGIE INFIAMMATORIE polmone,mediastino,parete toracica 39% FERITE PENETRANTI TORACICHE, EMOTORACE,INTERVENTI CHIRURGICI 1% INFEZIONI PRIMITIVE DELLA CAVITA’ PLEURICA (più frequenti in passato)

EMPIEMA PLEURICO. SINTOMI E SEGNI CLINICI FEBBRE ELEVATA REMITTENTE O INTERMITTENTE DOLORE TORACICO TOSSE RESPIRO SUPERFICIALE DISPNEA – TACHIPNEA TACHICARDIA SUDORAZIONE COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE: IPOMOBILITA’ DELL’ EMITORACE PALPAZIONE: FVT ASSENTE PERCUSSIONE: IPOFONESI ASCOLTAZIONE: MV ASSENTE ESAMI DI LABORATORIO > VES LEUCOCITOSI ESAME DELL’ ESSUDATO DOPO TORACENTESI

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI natura uni o multiloculare dell’accumulo di pus localizzazione ed estensione - eventuale aumento di spessore della pleura

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Rx standard : - menisco pleurico TC - diagnosi differenziale con processi polmonitici, collassi lobari,masse mediastiniche,etc. - diagnosi differenziale fra fistole bronco pleuriche ed ascessi. Ecografia - conferma la presenza di liquido saccato e rappresenta una guida alla toracentesi.

EMPIEMA PLEURICO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RX TC

TERAPIA TORACENTESI (anche con valore diagnostico) DRENAGGIO PLEURICO TRATTAMENTO DELLA CAUSA SCATENANTE - evitare le complicanze tardive e letali dell’infezione generale - adeguato sostegno nutrizionale che possa garantire una risposta metabolica efficace e stimolare il sistema immunitario.