GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO PATOLOGIE FUNZIONALI DELL’ESOFAGO Prof. Alfonso Principe

Anatomia L’esofago viene suddiviso in cervicale, toracico ed addominale si distinguono: a. lo sfintere esofageo superiore (comunemente abbreviato UES, dalle iniziali del termine inglese Upper Esophageal Sphincter), b. il corpo esofageo, c. lo sfintere esofageo inferiore (o LES, abbreviazione di Lower Esophageal Sphincter).

Anatomia

Sfintere esofageo superiore È costituito dal muscolo cricofaringeo (pars fundiformis del costrittore inferiore del faringe) che, partendo dalla cartilagine cricoidea forma un anello orizzontale, alto circa 1 cm, intorno alla parete posteriore dell’esofago.  L’orientamento trasversale dei fasci del muscolo crico-faringeo e quello obliquo dei fasci muscolari del costrittore inferiore del faringe delimitano uno spazio di relativa debolezza, noto come triangolo di Killian. Esso è considerato come il più frequente luogo di formazione dei diverticoli faringoesofagei.  Lo sfintere esofageo superiore è innervato prevalentemente dal nervo vago ed in misura minore dal IX e XI paio di nervi cranici. Manca invece una innervazione simpatica.

Corpo dell’esofago Il passaggio dall’epitelio liscio, pallido, squamoso dell’esofago (di colore rosa-argento) nell’epitelio cilindrico dello stomaco (di colore rosso intenso) forma una linea netta di demarcazione, con andamento a zig-zag, denominata, nella terminologia endoscopica, linea Z. La mucosa esofagea può essere sostituita da mucosa gastrica eterotopica, presente ad isole o con distribuzione continua (esofago di Barrett).A questa anomalia si riconosce una possibile origine sia congenita, sia acquisita, da reflusso acidopeptico di lunga durata.

Corpo dell’esofago

Corpo dell’esofago

Sfintere esofageo inferiore La giunzione esofago-gastrica è l’unica area dell’apparato digerente in cui strutture cavitarie in continuità hanno opposti valori pressori; tale differenza è mantenuta da un meccanismo controllato dallo sfintere esofageo inferiore (LES), il quale consente la presenza di una pressione positiva intragastrica e di una negativa intratoracica, prevenendo così l’aspirazione del contenuto gastrico in esofago.

Sfintere esofageo inferiore Le strutture (meccaniche) che contribuiscono al mantenimento del tono dello sfintere sono: l’azione “a pinza” del pilastro diaframmatico destro in corrispondenza dello iato esofageo (laccio di Allison); l’angolo acuto (His) esofago-gastrico e la bolla gastrica; l’azione a valvola delle “rosette” della mucosa (valvola di von Gubaroff); la membrana frenoesofagea di Bertelli; l’azione traente dell’arteria gastrica destra; la pressione positiva addominale sul tratto sottodiaframmatico dell’esofago.

ANATOMIA DELLA GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA Piccolo epiploon linea Z Arteria gastrica sin Pilastro ds del diaframma: “fionda” o “laccio” di Allison

DIVERTICOLI ESOFAGEI Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo Tutta la parete partecipa alla formazione sacciforme VERI FALSI Viene a mancare in genere la componente muscolare della parete

Per quanto riguarda la localizzazione, possono essere: IPOFARINGEI (Zenker) opp. del III° superiore PARABRONCHIALI opp. del III° medio EPIFRENICI opp. del III° inferiore Per quanto riguarda l’eziologia, possono essere: Da PULSIONE Da TRAZIONE In genere riconoscono un meccanismo di formazione duplice: a. Presenza di un “locus minoris resistentiae” b. Turbe della motilità legate ad una disfunzione neuro-muscolare dell’esofago

D. Ipofaringei o del III° superiore (ZENKER) Diverticoli da pulsione diverticoli esofagei di più frequente riscontro (65%) Si realizzano per: Mancata o inadeguata apertura dello sfintere superiore con conseguente aumento dell’onda peristaltica in fase di deglutizione, che provoca, per effetto di una elevazione patologica della pressione intraluminale, una graduale estroflessione della mucosa e sottomucosa del viscere attraverso una zona di minor resistenza (Triangolo di KILLIAN, formato dal m. costrittore del faringe, dal m. cricofaringeo e dalla giunzione faringo-esofagea)

D. Parabronchiali o del III° medio Rappresentano il 15% di tutti i diverticoli dell’esofago e sono spesso asintomatici. I diverticoli toracici sono di tre tipi: congeniti (rari), da trazione (la maggior parte) e da pulsione. Solitamente piccoli, hanno direzione prevalentemente orizzontale, e possono essere plurimi, fino a 3 o 4. Diverticoli da trazione Si realizzano per: Esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie quali esiti di processi TBC)

D. Epifrenici o del III° inferiore situati negli ultimi 10 cm dell’esofago toracico, non sono molto frequenti (20%) e sono considerati per le loro dimensioni, forma (rotondeggiante o a pera), posizione declive, e struttura della parete, costituita da mucosa e sottomucosa, come appartenenti al tipo acquisito da pulsione. Diverticoli da pulsione Per mancata o inadeguata apertura del cardias, associata a spasmo esofageo diffuso o a spasmo distale, secondario a reflusso gastro- esofageo

Diverticolo ipofaringeo Diverticolo parabronchiale Diverticolo epifrenico

DIVERTICOLI ESOFAGEI

Sintomatologia Può essere reperto occasionale DIVERTICOLI ESOFAGEI Può essere reperto occasionale Essenzialmente sostenuta dalla disfunzione neuro-muscolare di base A questo contribuisce, se il diverticolo è di discrete dimensioni, la sua compressione sul lume esofageo a valle del colletto

Sintomatologia Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi DIVERTICOLI ESOFAGEI Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in latero-cervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo) Scialorrea (segno del cuscino) Rigurgiti alimentari Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) Compartecipazione dell’apparato respiratorio (bronchiti ripetute per fenomeni di ab-ingestis)

DISFAGIA Si distinguono: a) DISFAGIA FUNZIONALE: Sensazione di ostacolo al passaggio del bolo alimentare all’atto della deglutizione. Si distinguono: a) DISFAGIA FUNZIONALE: Dipende da alterazioni della peristalsi Ha esordio improvviso e il decorso può essere remittente Può manifestarsi più in rapporto con l’ingestione di liquidi che di solidi (disfagia paradossa) b) DISFAGIA MECCANICA O ORGANICA: E’ legata ad una stenosi organica della parete

Diagnosi Clinica (principalmente nello Zenker) DIVERTICOLI ESOFAGEI Clinica (principalmente nello Zenker) Endoscopica (attenzione!!) Radiologica (esofagografia: meglio associarla allo studio anche dello stomaco, per verificare la presenza di reflusso e/o di ernia jatale) Manometria (documenta: l’eventuale assenza di onde peristaltiche primarie, il mancato rilascio del LES o il suo ipotono) pHmetria (documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea)

Complicanze Infiammazione Emorragia Perforazione Esterna (Zenker) DIVERTICOLI ESOFAGEI Infiammazione Emorragia Perforazione Esterna (Zenker) Mediastiniti

Diverticoli esofagei: Immagini radiologiche… …ed endoscopiche!!!

Terapia CHIRURGIA Se sintomatico Se di grosse dimensioni DIVERTICOLI ESOFAGEI Se sintomatico Se di grosse dimensioni CHIRURGIA

Miotomia longitudinale completa sottodiverticolare con stapler Asportazione del diverticolo

Asportazione del diverticolo con conseguente sutura della parete esofagea

DIVERTICOLI ESOFAGEI Test di autovalutazione Come si possono classificare i diverticoli esofagei? Quali sono i sintomi di un diverticolo di Zenker? Perché l’endoscopia deve essere eseguita con particolare attenzione in caso di diverticoli esofagei? Quali sono le complicanze di un diverticolo esofageo?

ACALASIA Alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) durante la deglutizione (Dal Greco: “ mancato rilasciamento”) Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50 anni Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)

Eziopatogenesi Il primum movens è ignoto. ACALASIA Il primum movens è ignoto. E’ stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES. Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata: assenza di onda peristaltica primaria onde peristaltiche terziarie inefficienti Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al normale transito del bolo alimentare e dilatazione dell’esofago.

ACALASIA FISIOPATOLOGIA: • All’inizio: Ipertrofia della muscolatura esofagea (per vincere la resistenza) • Tardivo: Megaesofago (per cedimento della parete)

Parete esofagea a “carta velina” Anatomia patologica ACALASIA Ia fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca muscolare del segmento esofageo inferiore IIa fase: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto ipertrofico IIIa fase: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento della tonaca muscolare e della tonaca mucosa. Parete esofagea a “carta velina”

Sintomatologia DISFAGIA Rigurgito ACALASIA Alternanza di periodi di esacerbazione e di remissione, anche in rapporto allo stato psichico del paziente Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per i solidi (* d.d. con neoplasia) Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il peso del cibo) DISFAGIA Rigurgito Non sempre presente

Sintomatologia ACALASIA All’esordio della malattia, la disfagia è accompagnata da odinofagia e da episodi di intenso dolore toracico ad insorgenza spontanea che possono simulare l’angina pectoris. Successivamente, con l’instaurarsi di una maggiore dilatazione esofagea, i sintomi più frequenti sono l’alitosi, le eruttazioni ed il rigurgito, spontaneo o posturale, di saliva mucoide schiumosa. Nelle fasi più avanzate della malattia, quando si è configurata la situazione di dolicomegaesofago, il quadro clinico è caratterizzato da: disfagia grave e persistente, episodi frequenti di rigurgito, calo ponderale, anemia e segni importanti di compromissione della funzionalità respiratoria (polmonite ab ingestis, ascesso polmonare, bronchiectasie)

Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dell’esofago) Diagnosi ACALASIA Rx torace Esofagografia Esofagoscopia Manometria esofagea Allargamento del mediastino Aumentato diametro esofageo Alterato transito cardiale Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dell’esofago) Rivela l’atonia e la distensione della parete Evidenzia al gravità di un’eventuale esofagite Onde peristaltiche primarie assenti Mancato rilascio del LES

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: ESOFAGO “A CAVATURACCIOLI” ACALASIA

ACALASIA esofago distale “a coda di topo”

Immagini radiologiche ACALASIA Manometria esofagea

Complicanze GENERALI Rigurgito LOCALI Dimagrimento Anemia Cachessia Bronchite cronica Polmonite ab ingestis Ascesso polmonare GENERALI Rigurgito Esofagite > ulcere croniche > cancro Emorragie Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo LOCALI

Terapia Medica Sonda + palloncino dilatabile Complicanze: Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la contrazione del LES Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica: provocano la paralisi flaccida del LES Medica Sonda + palloncino dilatabile Complicanze: Dilatazioni pneumatiche Lacerazione della parete esofagea Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso

ACALASIA Chirurgia Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller + Plastica antireflusso (vedi MRGE) Vie d’accesso: Toracica Laparotomica Laparoscopica (consigliata!!)

Test di autovalutazione ACALASIA Test di autovalutazione Che cos’è l’acalasia esofagea? Quali sono i sintomi caratteristici? Quali esami diagnostici sono maggiormente indicati? Quali sono le strategie terapeutiche possibili?

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nell’esofago. E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite. La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea.

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO EZIOLOGIA: • Esofago corto congenito (Brachiesofago vero) • Ernia iatale • Ipotonia primaria dello S.E.I. (LES) • Insufficienza iatrogena dello S.E.I. (LES) (dopo cardioplastiche e/o miotomie correttive di acalasia) • Isole eterotopiche di mucosa gastrica in esofago • Sclerodermia

ERNIA IATALE IMPEGNO DI UNA PARTE PIU’ O MENO COSPICUA DI STOMACO ATTRAVERSO LO IATO ESOFAGEO DIAFRAMMATICO. DETERMINA: ABOLIZIONE DELL’ANGOLO DI HIS  INCONTINENZA CARDIALE REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ESOFAGITE PEPTICA

ERNIA IATALE CLASSIFICAZIONE I) ERNIA CON BRACHIESOFAGO: - VERO: esofago corto congenito Rara, non riducibile - Di solito è una retrazione acquisita riducibile dell’esofago in mediastino. Tardivamente, il RGE provoca sclerosi non riducibile II) ERNIA PER ROTAZIONE (PARAESOFAGEA) : Il fondo gastrico ruota attorno allo jatus verso il mediastino. Il cardias resta sottodiaframmatico mantenuto l’angolo di His III) ERNIA PER SCIVOLAMENTO: Scivolamento intratoracico del cardias e del fondo gastrico. Scompare l’angolo di His

REFLUSSO GASTROESOFAGEO Retrazione Fibrotica: migrazione assiale intratoracica della giunzione gastro-esofagea

Ernia iatale paraesofagea (da rotolamento)

Ernia iatale da scivolamento (assiale o concentrica)

Fisiopatologia Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES) MRGE Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES) La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES, non evocati dalla deglutizione. Pilastri diaframmatici La presenza di un’ernia iatale impedisce ai pilastri del diaframma una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali. Clearance esofageo dall’acido Una peristalsi esofagea insufficiente ed un’alterazione della secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra il materiale gastrico e la mucosa esofagea.

Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea MRGE Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea L’acido gastrico, i sali biliari, la pepsina e gli enzimi pancreatici provocano un danno alla mucosa esofagea, causando una diminuita efficienza della barriera epiteliale. Le ghiandole mucosecerneti esofagee svolgono un ruolo protettivo nei confronti degli agenti lesivi, specialmente durante il sonno. Svuotamento gastrico Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nella patogenesi della MRGE. Reflusso duodeno-gastrico (E’ dovuto ad un’alterazione della coordinazione antro-piloro-duodenale. Il ruolo del reflusso duodeno-gastrico è controverso)

Anatomia patologica ESOFAGITE DA REFLUSSO MRGE ESOFAGITE DA REFLUSSO Esofagite eritemato-edematosa (I° GRADO) Esofagite ulcero-emorragica (II° GRADO) Esofagite sclero-cicatriziale (III° GRADO) Lesione legata all’irritazione chimica della mucosa esofagea in seguito al contatto con il contenuto acido gastrico e/o alcalino duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia gastrica, ecc.). E’ indicativa di MRGE.

ESOFAGO DI BARRETT Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di un’adenocarcinoma dell’esofago (5-6% dei casi).

Sintomatologia SINTOMI ATIPICI SINTOMI TIPICI Anemia Ematemesi Pirosi MRGE SINTOMI TIPICI Pirosi Rigurgito Disfagia Chest pain (dolore retrostenale) Eruttazione Nausea, vomito Odinofagia SINTOMI ATIPICI Anemia Ematemesi Asma o malattie respiratorie Raucedine Tosse cronica Laringite o laringospasmo Granulomi delle corde vocali Perdita dello smalto dentario Otalgia

Diagnosi ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario) MRGE ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario) Successione di radiogrammi che possono evidenziare il momento del reflusso del materiale gastrico in esofago. ESOFAGOSCOPIA Rivela: la beanza del cardias ed il reflusso gastro-esofageo la presenza ed il grado dell’esofagite (+ biopsie) l’eventuale stenosi cicatriziale MANOMETRIA ESOFAGEA Documenta l’ipotono del LES

Radiologia dell’Ernia Iatale da scivolamento Giunzione GE normale Brachiesofago

Ernia Iatale Massiva Incarcerata Ernia Paraesofagea Ernia mista

Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea pH-METRIA Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea La pH-metria nelle 24 ore evidenzia il numero e la durata degli episodi di reflusso gastro-esofageo. MRGE COLESCINTIGRAFIA (con Tc marcato) Evidenzia la presenza di acidi biliari in esofago in caso di reflusso bilio-gastro-esofageo (causante esofagite alcalina)

I°GRADO II° GRADO III° GRADO Esofagite da reflusso Esofago di Barrett Area di metaplasia gatrica

Complicanze EMORRAGIA MRGE EMORRAGIA Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della malattia). ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa) Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma. STENOSI Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del lume esofageo e che si accompagna a disfagia. Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nell’esofago corto acquisito.

Terapia TERAPIA MEDICA MRGE TERAPIA MEDICA L’ associazione farmacologico-comportamentale è la terapia principale dell’esofagite da reflusso. Spesso cura l’effetto ma non la causa. H2 antagonisti (ranitidina , cimetidina) Inibitori della pompa protonica (omeprazolo) Procinetici Cibi non pirogeni (grassi, cioccolata, alcool, limone, ecc…)

E’ indicata quando la terapia medica fallisce. TERAPIA CHIRURGICA E’ indicata quando la terapia medica fallisce. Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO)* sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via laparoscopica. Le *plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno all’esofago una “zona di alta pressione” per ristabilire la situazione fisiologica normale. MRGE

Si distinguono: MRGE Fundoplicatio sec. NISSEN Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l’esofago circonferenzialmente a 360°. Fundoplicatio sec. DOR Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l’esofago solo sulla metà anteriore. Fundoplicatio sec. TOUPET Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l’esofago solo sulla metà posteriore.

Plastica antireflusso sec. NISSEN

Plastica antireflusso sec. DOR

Plastica antireflusso sec. TOUPET

La terapia della stenosi cicatriziale da reflusso consiste nella dilatazione endoscopica del lume esofageo (con associato l’intervento di plastica antireflusso) oppure, in alternativa, si esegue l’esofagoplastica transluminale con catetere a palloncino. La terapia dell’esofago di Barrett è la plastica antireflusso. Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta l’intervento, è necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici associati alla biopsia.

PATOLOGIE FUNZIONALI DELL’ESOFAGO Test di autovalutazione Che cos’è l’esofagite da reflusso? E’ sempre originata da reflusso acido? In quali situazioni ciò non avviene? Gradi anatomo-patologici dell’esofagite da reflusso! Quali sono le principali indagini diagnostiche? Quali sono le complicanze dell’esofagite da reflusso? Qual è la terapia medica? Quale quella chirugica?