C.C. donna – 30 anni Ananmesi Familiare: Padre deceduto a 65 anni per Ca polmonare, Madre, vivente, in apparente buona salute, ma affetta da una lieve asma (non allergica) Due fratelli, maggiori, in lieve eccesso ponderale, pure in buona salute, ma entrambi atopici (rinite allergica, no asma)

C.C. donna 30 anni (h 165 cm Kg 58) Ananmesi Fisiologica: nata pretermine, sviluppo psicofisico normale, buona mangiatrice, solo saltuariamente alcoolici, fuma in media 7-8 sigarette al giorno da almeno 15 anni. Laureata: avvocato Anamnesi Patologica Remota: nulla di importante, salvo le comuni malattie esantematiche dell’infanzia.

C.C. donna – 30 anni 1. Ananmesi Patologica Recente: Da circa 2 anni tosse “stizzosa”, ormai da tempo quasi “cronicizzata” All’E.O. polmonare: nulla di rilevante (Rx torace: negativo) Terapie (per os e per aerosol): sedativi della tosse, fluidificanti, anche (pochi) corticosonici  senza alcun risultato

C.C. donna – 30 anni 2. Ananmesi Patologica Recente: 2 mesi fa in seguito ad episodio di raucedine (seguito ad una rinita acuta) visita ORL: Esame laringoscopico: laringite posteriore (eritema e iperemia), secrezioni mucose sulle corde vocali vere e false (terzo posteriore) Terapia con aerosol (fluidificanti, cortisonici), nimesulide (per os)  benefici modesti e solo temporanei, in pratica senza alcun evidente, reale miglioramento della voce.

C.C. donna – 30 anni 3. Ananmesi Patologica Recente: Di recente in seguito all’estrazione di un dente, terapia con antibiotici e FANS + corretta protezione gastrica con PPI → marcato miglioramento con quasi totale scomparsa della sintomatologia ORL sua pur modesta e meno grave ricomparsa alla sospensione dei PPI (afonia serale e ancora tosse)

M.R.G.E. con sintomatologia atipica (non g.e.) C.C. donna 30 anni VISITA GASTROENTEROLOGICA: Lamenta solo saltuarie ed molto episodiche eruttazioni, non pirosi E.O. (addome): modesto dolore in epigastrio, alla sola palpazione profonda  E.G.D.-scopia: linea zeta appena irregolare, malposizione cardiale Quadro suggestivo di: M.R.G.E. con sintomatologia atipica (non g.e.)

REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO (M.R.G.E.) Il reflusso di contenuto gastrico in esofago è fisiologico (entro certi limiti) Si parla di malattia (MRGE) qualora detto reflusso (superiore a certi livelli) sia causa di sintomi e/o lesioni della mucosa Sintomi tipici e non, che possono pure riguardare organi diversi dall’esofago.

MALATTIA da REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO (M.R.G.E.) NERD (non erosive reflux disease): pirosi ed eruttazioni senza lesioni endoscopiche ERD (erosive reflux disease): esofagite con sintomi e presenza di erosioni esofagee valutabili endoscopicamente Manifestazioni atipiche: polmonari, ORL, dolore toracico, erosioni dentali, apnee notturne

M.R.G.E in ORL Danno tissutale della mucosa respiratoria dovuto all’azione di ioni H+, della pepsina (pepsinogeno), forse anche dei sali biliari Fra il 4 e il 10% dei soggetti con sintoni ORL ha una patologia misconosciuta da reflusso ↑ è la % associata alla MRGE, specie se in assenza di sintomi tipici esofagei.

SINTOMI ORL nella MRGE Disfonia (alterazione del timbro e della intensità della voce): sintomo molto aspecifico, legato all’affaticamento della voce (serale, …..) Hemmage (raschiamento cronico faringo laringeo): comportamento attuato consciamente per rimuovere le secrezioni Tosse: sintomo pure molto aspecifico da aspirazione polmonare o da riflesso vago mediato.

SINTOMATOLOGIA nella MRGE Studio in > 300 soggetti con presenza di RGE patologico (Baldi –U.O. di Gastroent.): Pirosi, rigurgito (60%) Dolore toracico (18%) Sintomi atipici (12%) Assenza di sintomi (10%)

SINTOMI G.E. nella MRGE SPECIFICI: * Pirosi * Dolore * Disfagia * Odinofagia *Rigurgiti * Emorragia ASPECIFICI: * Eruttazioni * Disgeusia *Singhiozzo * Flatulenza * Sudorazione * Insonnia * Calo ponderale * Bruciore labbra (burning lips)

SINTOMI G.E. e M.R.G.E. L’entità dei sintomi non si correla alla gravità della lesione esofagea La frequenza dei sintomi si correla invece (è probabile) alla entità dell’esposizione all’acido dell’esofago Sulla base dei sintomi, in assenza di una EGD-scopia. non si può prevedere neppure la presenza di una semplice esofagite

ESAMI nella MRGE Rx prime vie (esofago-stomaco-duodeno) Esofago-gastro-duodenoscopia pH-metria del corpo esofageo (ampiezza delle contrazioni, attività peristaltica) e del LES (posizione, tono) Manometria: valutazione del reflusso acido in esofago distale e prossimale: a riposo dopo il pasto, nel sonno, ….

ESOFAGITE da REFLUSSO Risposta ad un insulto causato dal contatto fra il contenuto acido dello stomaco e la mucosa esofagea Endoscopia (ampio spettro di alterazioni): iperemia, edema, friabilità, erosioni di diversa importanza, lesioni croniche con alterazione della morfologia e della funzionalità

FATTORI di RISCHIO di RGE BMI (body mass index) → si correla in modo diretto con l’obesità in entrambi i sessi (ma > in quello femminile) Disordini alimentari (pasti ipercalorici e iperlipidici) Fumo Bevande alcoliche Sesso maschile, razza bianca e obesità: ↑ pericolo di forme gravi e/o complicate

FATTORI di RISCHIO di RGE Presenza di Ernia Iatale Altre alterazioni a livello del cardias (sfintere esofageo inferiore)

POSSIBILI COMPLICANZE della M.R.G.E. Stenosi e ulcere (della ERD): 10-15% Emorragia: < 06% Esofago di Barrett (in sintomatici) 5-20% Stenosi in Esofago di Barrett: circa 50% Adenocarcinoma su Barrett: 0.5% Mortalità/anno (1999): 0.10-0.20 / 100.000

ESOFAGO di BARRETT Situazione in cui l’epitelio esofageo distale è sostituito da epitelio colonnare (metaplasia) Presente in circa il 10% dei paz. con RGE Possibile trasformazione neoplastica dell’epitelio di Barrett (adenocarcinoma) Sempre associato a esofagiti severe (anomalo processo riparativo-adattativo di erosioni, ulcere,.)

TERAPIA I PPI* (inibitori di pompa protonica) sono oggi i farmaci di scelta (molto più efficaci degli H2 antagonisti) indipendentemente dalle manifestazioni cliniche: *prima generazione: omeprazolo, pantoprazolo e lansoprazolo *nuova generazione: esomeprazolo e rabeprazolo

ALTRE TERAPIE (associate a PPI) PROCINETICI: domperidone (Peridon, Motilium), metoclopramide (Plasil), clebopride (Motilex), ANTIREFLUSSO: acido alginico-sodio bicarbonato (Gaviscon), dimeticone attivato (Mylicon, Simetic), ecc. ANTIACIDI: idrossido di magnesio, di alluminio, …… (Maalox, Anacidol, ecc.)