F.R., 42 anni, sesso maschile Anamnesi Familiare: padre, 72 anni, in buona salute; madre, 68 anni, da tempo presenta alterazioni delle transaminasi, non patologie epatiche (virali), biliari e pancreatiche note Anamesi Fisiologica: nato a termine, normale sviluppo psico-fisico, alvo e diuresi regolari, vita sedentaria, normale mangiatore, non abituale consumo di alcoolici; attività fisica solo saltuaria. Kg 94 altezza 180 cm BMI 29

F.R., 42 anni, sesso maschile Anamnesi Pat. Remota: a 30 anni colica renale, nell’occasione riscontro di  delle transaminasi, da allora ripetutamente il dato è emerso dagli esami (markers virali negativi). Anamnesi Pat. Rec.:progressivo  del peso (correlato all’alimentazione e alla poca attività fisica), fino agli attuali 94 Kg Ulteriore riscontro di  di GOT e GPT (queste ultime > 100 UI)  accertamenti

R.F.: esami (prima e dopo) Marzo 2002: Kg 94 PT 42 mm MG 27,2 Kg GOT 39 - GPT 104 UI  Gt 72 UI glicemia 105 mg/dl trigliceridi 148 mg/dl colesterolo tot. 240 mg/dl uricemia 6.6 mg/dl protidemia tot. 7.0 g/dl Maggio 2003: Kg 87 PT 35 mm MG 24.5 Kg GOT 24 - GPT 55 UI  Gt 30 UI glicemia 96 mg/dl trigliceridi 144 mg/dl colesterolo tot. 188 mg/dl uricemia 6.8 mg/dl protidemia tot. 7.4 121 mg/dl IRI

F.R.: ECOGRAFIA ADDOMINALE (indagine ostacolata da intenso meteorismo) Fegato di dimensioni aumentate, a margini regolari, ad ecostruttura iperecogena e brillante (steatosi di grado severo). Colecisti normoconformata. Vie biliari non dilatate; pancreas non visualizzato (per meteorismo), milza di normali dimensioni (ad ecostruttura regolare), reni in sede, nella norma.

R.F.: alimentazione (prima e dopo) Indagine alimentare Introito 1850 Kcal/die Lipidi 42% Glucidi 40% (oligo 24%) Protidi 18% Fibra alim. 18 g Colesterolo alim, 220 mg Alcool: no Prescrizione aliment. Introito 1505 Kcal./die Lipidi 33% Glucidi 49% (oligo 26%) Protidi 18% Fibra alim. 27 g Colesterolo alim, 140 mg Alcool: no

F.R., 42 anni, sesso maschile L’anamnesi, il comportamento degli esami (transaminasi nel tempo elevate, con le GPT sempre più del doppio rispetto alle GOT), le caratteristiche dell’alimentazione (non consumo di alcolici), il peso in eccesso, il quadro ecografico, fanno propendere per una steatoepatite non alcolica (NASH) La diagnosi va supportata dalla biopsia epatica (sempre ? obbligatoria ?)

STEATOEPATITE NON ALCOLICA La steatoepatite non alcolica (NASH, Non Alcoholic Steato Epatitis) è un’epatopatia col quadro bioptico caratteristico della epatite alcolica, ma in totale assenza di consumo di alcool. Il termine è nato dall’unione delle diverse caratteristiche necessarie alla diagnosi: la presenza di steatosi e di infiammazione lobulare, e il mancato consumo di alcolici.

STEATOEPATITE NON ALCOLICA Il decorso clinico è per lo più “indolente”, praticamente asintomatico;diversamente da quanto ritenuto in passato, può però progredire a fibrosi ed evolvere in cirrosi. Alcuni studi (Struben, 2000) evidenziano che può anche essere la causa di una cirrosi criptogenetica

STEATOEPATITE NON ALCOLICA Può essere sospettata nel caso di: Ipertransaminasi, con più marcato delle GPT, e steatosi ecografica Esclusione di un abituale uso di alcolici Markers HAV, HBV e HCV assenti, autoanticorpi NOS (ANA, AMA, AMA) e ANCA assenti; Gold standard: biopsia con tipico quadro istologico.

Modello patogenetico della steatoepatite non alcolica Due eventi successivi: 1) la steatosi condizione necessaria, ma non sufficiente; 2) un secondo evento necessario e indispensabile per la progressione della malattia; tre possibilità: fattori che innescano lo stress ossidativo e la conseguente perossidazione lipidica; fattori associati con un’anormale eccessiva produzione di citochine; fattori associati ad alterazioni del metabolismo lipidico e ad insulino-resistenza

CLASSIFICAZIONE della STEATOEPATITE ALCOLICA: da alcolismo cronico NON ALCOLICA primaria: associata ad obesità, associata a D.M.; associata a dislipidemia secondaria: a by pass digiuno ileale; ad uso di farmaci;

STEATOEPATITE NON ALCOLICA Il più frequente fattore di rischio è l’obesità (prevalenza 40-100%); E’ documentata una correlazione fra peso corporeo e grado delle lesioni istologiche riscontrabili con la biopsia (steatosi, infiammazione e fibrosi)

STEATOEPATITE NON ALCOLICA da FARMACI: amiodarone (inibisce la beta ossidazione dei mitocondri, blocca il trasporto degli elettroni nella catena respiratoria, generando anioni perossidi); nifedipina, diltiazem tamoxifen (azione?) da BY PASS DIGIUNO ILEALE o DIGIUNO COLICO: per l’assorbimento attraverso l’ansa cieca di prodotti del meta-bolismo batterico e di acidi biliari, per la mobilizzazione di aci-di grassi liberi, per la malnutrizione

STEATOEPATITE NON ALCOLICA BIOPSIA EPATICA: steatosi macrovescicolare infiammazione lobulare o portale corpi di Mallory degenerazione degli epatociti, fibrosi o cirrosi

F.R.: BIOPSIA EPATICA Agobiopsia epatica rappresentativa con 12 spazi portali, caratterizzata da diffusa e severa steatosi micro-macrovescicolare, che coinvolge più del 65% degli epatociti. Negli spazi portali si riscontrano occasionali cellule infiammatorie, mentre in sede intralobulare si osservano focolai flogistici linfo-granulocitari multifocali, di piccole dimensioni, ma associati a necrosi di singoli epatociti; concomitano microfocolai infiammatori costituiti da cellule isticitario macrofagiche.Modesta presenza di corpi di Mallory, minima fibrosi in 2 spazi portali e minima e focale fibrosi perivenulare.

F. R. - Biopsia Epatica: esame ultrastrutturale Gli epatociti risultano caratterizzati da: marcata steatosi macro-microvescicolare focale aumento del glicogeno libero assenti cristalli intramitocondriali Nel polo sinusoidale si osservano linfociti e PMN neutrofili. Lieve fibrosi intraepatocitaria.

R.F.: alimentazione (prima e dopo) Indagine alimentare Introito 1850 Kcal/die Lipidi 42% Glucidi 40% (oligo 24%) Protidi 18% Fibra alim. 18 g Colesterolo alim, 220 mg Alcool: no Prescrizione aliment. Introito 1505 Kcal./dieL Lipidi 33% Glucidi 49% (oligo 26%) Protidi 18% Fibra alim. 27 g Colesterolo alim, 140 mg Alcool: no

R.F.: esami (prima e dopo) Marzo 2002: Kg 94 PT 42 mm MG 27,2 Kg GOT 39 - GPT 104 UI gamma Gt 72 UI glicemia 105 mg/dl trigliceridi 148 mg/dl colesterolo tot. 240 mg/dl uricemia 6.6 mg/dl protidemia tot. 7.0 g/dl Maggio 2003: Kg 87 PT 35 mm MG 25 Kg GOT 24 - GPT 55 UI gamma Gt 30 UI glicemia 96 mg/dl trigliceridi 144 mg/dl colesterolo tot. 188 mg/dl uricemia 6.8mg/dl protidemia tot. 7.4 g/i121 mg/dl IRI