Da aumentato carico di bilirubina Da difetto funzionale epatocita Classificazione degli Itteri Da aumentato carico di bilirubina (iperbilirubinemia indiretta) Iperemolisi iperproduzione bilirubina epatica MEDICI Da difetto funzionale epatocita (iperbilirubinemia indiretta) Acquisite (epatiti acute e croniche) Congenite (Gilbert, Lucey-Driscoll, Dubin-Johnson, Rotor) Da colostasi (bilirubina diretta) Ostacolo meccanico CHIRURGICI

10% 90% Ittero colostatico -litiasi colecisti Patologia benigna -litiasi colecisto-coledocica -parassitosi -sclerodditi -spasmo sfintere di Oddi -stenosi benigne (postchirurgiche, etc) Pancreatiti croniche Patologia maligna 10% 90%

? …la clinica dell’ittero ostruttivo… Ittero e sue caratteristiche Dolore e sue caratteristiche (sede, irradiazioni, intensità, durata) Vomito, biliare, alimentare Febbre e sue caratteristiche Feci ipo-acoliche Urine ipercromiche medico o chirurgico ? benigno o maligno

Bilirubina totale e diretta …il laboratorio dell’ittero ostruttivo… medico o chirurgico Bilirubina totale e diretta Fosfatasi alcalina Gamma-GT GOT-GPT LDH Colesterolemia Colinesterasi Albuminemia Amilasi Lipasi ? benigno o maligno

? …l’imaging dell’ittero ostruttivo… 1) Ecografia addominale medico o chirurgico Calcolo VBP e dilatazione ? benigno o maligno 2) TC spirale/RM

…il trattamento di un ittero ostruttivo è in relazione alla sua causa… ERCP + ES + asportazione calcoli con cestello di Dormia 1) 2) Colecistectomia per via laparoscopica litiasi colecisto-coledocica Chirurgia in prima istanza se: -terapia endoscopica non possibile (gastroresecato) -insuccesso terapia endoscopica

Derivazioni biliodigestive+/- …il trattamento di un ittero ostruttivo è in relazione alla sua causa… Pancreatite cronica DCP vs Derivazioni biliodigestive+/- derivazioni pancreatiche stent metallici

…il trattamento di un ittero ostruttivo è in relazione alla sua causa… Ca testa pancreas resecabile Ca testa pancreas non resecabile DCP derivazione bilio-digestiva

la pancreatite acuta ..l’eziologia… Sekimoto e Coll. 2006

…scelte del chirurgo… ..la gravità… %

JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis Hirota e Coll J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006

INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A. Indice di Glasgow Indice di Ranson Apache Score Proteina C reattiva Elastasi granulocitaria Interleuchine Rx Torace + creatininemia Età > 55 anni Globuli bianchi > 15.000/mm3 Glicemia > 200 mg/100 ml Azotemia > 45 mg/100 ml Ca2+ < 8 mg/100 ml Albuminemia < 32 g/L LDH > 600 U/L AST > 200 U/L PaO2 < 60 mm Hg

INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A. I.Ranson all’ingresso Correlazione tra I.Ranson e mortalità in corso di pancreatite acuta Età > 55 anni Globuli bianchi > 16.000/mm3 Glicemia > 200mg/100ml LDH > 350 U/L AST > 250 U/L I.Ranson a 48 ore % Ematocrito Riduzione > 10% Azotemia Incremento > 5 mg/100 ml Ca2+ < 8 mg/100 ml PaO2 < 60 mm Hg Deficit basi > 4 mEq/L Sequestro liquidi > 6 L 0-2 3-4 5-6 >7 SCORE

Balthazar 1994 Moertele 2004

…la mortalità in corso di pancreatite acuta… 5.2-7.8% 22-38% 14-80% Sekimoto 2006

Pancreatite acuta biliare ProInf AISP 2001 981 n. casi 741 240 totale lieve severa

lieve severa via biliare Pancreatite acuta biliare trattamento pancreas Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic surgery Recommendation grade B

Pancreatite acuta biliare lieve …recurrence of acute pancreatitis in patients with gallstones has been reported in 29-63% of cases if the patient is discharged from the hospital without additional treatment… Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of gallstone-associated acute pancreatitis Recommendation grade B ERCP + ES solo se: OSTRUZIONE COLANGITE Cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered and ideally during the same hospital admission Recommendation grade B

Pancreatite acuta biliare lieve Proinf AISP 2001 Endoscopic sphincterotomy is an alternative to cholecystectomy in those who are not fit to undergo surgery in order to lower the risk of recurrence of biliary pancreatitis Recommendation grade B 68 % 65 32 35 No colecistectomia Colecistectomia durante il ricovero ERCP + ES

Pancreatite acuta biliare severa ERCP + ES entro 48/72 ore SEMPRE (Neoptolemos, Fan) ITTERO COLANGITE ACUTA VB DILATATA (Folsch) TERAPIA MEDICA INTENSIVA In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed until there is sufficient resolution of the inflammatory response and clinical recovery Recommendation grade B No early surgery (entro 48 ore) Si delayed surgery (dopo 48 ore)

Proinf AISP 2001 Pancreatite acuta biliare severa 65 60 35 40 si no % esecuzione ERCP tempo esecuzione ERCP 65 % 60 35 40 si no entro 72 ore dopo 72 ore

100% 66.3% 33.7% Pancreatite acuta severa ProInf AISP 2001 n = 1005 PA 252 casi 66.3% % 167 casi 33.7% 85 casi totale casi PA necrotica non operati operati

all’intervento chirurgico… Pancreatite acuta severa ProInf AISP 2001 …indicazioni all’intervento chirurgico… JPN guidelines Necrosi infetta 57.8% Peritonite 44.6% Necrosi sterile 20.5% MOF 19.3% Pseudocisti 8.4% Tadahiro 2006

…la necrosi infetta… Infected pancreatic necrosis in patients with …the mortality rate for patients with infected pancreatic necrosis is higher than 30%... The conservative management of infected pancreatic necrosis associated with multiple organ failure has a mortality rate of up to 100% Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and symptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery and radiological drainage Recommendation grade B

…la necrosi sterile… Surgery in patients who develop organ failure associated with sterile pancreatic necrosis ? …the extent of pancreatic sterile necrosis is related to organ failure… Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative) should be managed conservatively and only undergo intervention in selected cases Recommendation grade B (IAP 2002) (JPN guidelines 2006)

Timing chirurgico Pancreatite acuta severa …in the early course of the disease, patients are at high risk of death from cardiovascular or pulmonary failure… Delayed surgical therapy if the patients continue to respond positively to conservative management… permits a proper demarcation of pancreatic and peripancreatic necrosis… decreases the risk of bleeding and minimizes the surgery-related loss of vital tissue that predispose to surgery-induced endocrine and esocrine pancreatic insufficiency…

Timing chirurgico Pancreatite acuta severa ProInf AISP 2001 Early surgery within 14 days after the onset of the disease is not recommended in patients with necrotizing pancreatitis unless there are specific indications Recommendation grade B 70 30 <15 gg >15gg (JPN guidelines)

Pancreatite acuta severa Quale chirurgia ? JPN guidelines 2006

Lavaggio faccia anteriore Lavaggio faccia posteriore

Il trattamento delle complicanze JPN guidelines 2006

JPN guidelines 2006

Drenaggio percutaneo TC-guidato

pancreatico-digiunale Derivazione pancreatico-digiunale

6% CA ≤ cm. 2 ..la pancreatite acuta lieve può essere una manifestazione di un carcinoma… REGISTRO NAZIONALE GIAPPONESE DEL CANCRO PANCREATICO 6% CA ≤ cm. 2 Imamura – Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002

..la pancreatite acuta lieve può essere una manifestazione di un IPMN… M., 67 aa Precedenti episodi di PA Pancreasectomia sinistra spleen preserving

Approccio laparotomico …la colecistite acuta litiasica… Approccio laparotomico o laparoscopico ? Precoce o tardivo

Stessi risultati in termini di mortalità e morbilità postop. Minore degenza nelle laparoscopie (6 vs 9 gg) Conversioni laparoscopie=17.6% Papi e Coll. Gastroenterology, 2004

…la colecistite acuta litiasica… …the safety and efficacy of early and delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis were comparable. Early laparoscopic cholecystectomy reduced the total lenght of hospital stay and the risk of readmission… therefore is a more cost-effective approach