PROBLEMI DIAGNOSTICI, FINALITÀ DEL TRATTAMENTO Scopo della ricerca empirica in psicoterapia è di fornire informazioni sulla capacità che un certo tipo di trattamento ha di apportare dei cambiamenti nel paziente che ad esso si sottopone.

Cosa significa che un paziente cambia Cosa significa che un paziente cambia? In altre parole qual è la finalità della psicoterapia e come è possibile rilevare il tipo di cambiamento avvenuto? Il problema ha aspetti teorico-metodologici molto complessi in particolare per quanto riguarda le psicoterapie su base psicoanalitica, che vanno specificati rispetto a tre aspetti fondamentali: la diagnosi iniziale del paziente, la finalità del trattamento, il problema che va sotto il titolo di manualizzazione.

LA DIAGNOSI DAL PUNTO DI VISTA DELLA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO La ricerca empirica in psicoterapia, viste le finalità empiriche che si propone ha quasi spesso privilegiato diagnosi descrittive- categoriali quali espresse dalle varie versione del DSM (Diagnostical Statistical Manual of Mental Disorders) orami giunto alla sua quarta edizione (APA, 1995).

IL DSM-IV è il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali scritto dalla American Psychiatric Association è il più diffuso manuale diagnostico nella pratica clinica fornisce una diagnosi di tipo descrittivo-nosografico si caratterizza per la chiarezza e per il tentativo di essere ateorico si fonda su un metodo multiassiale al fine di fornire una diagnosi completa e che tenga in considerazione più aspetti ASSE I: Disturbi Clinici, altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica ASSE II: Disturbi di Personalità, Ritardo Mentale ASSE III: Condizioni Mediche Generali ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali ASSE V: Valutazione Globale del Funzionamento (VGF)

In tale sistema classificatorio nosografico la diagnosi dei disturbi di personalità,viene codificata sull’asse II e prevede le seguenti categorie: Il Disturbo Paranoide di Personalità Il Disturbo Schizoide di Personalità Il Disturbo Schizotipico di Personalità Il Disturbo Borderline di Personalità Il Disturbo Antisociale di Personalità

Il Disturbo Istrionico di Personalità Il Disturbo Narcisistico di Personalità Il Disturbo Evitante di Personalità. Il Disturbo Dipendente di Personalità Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato

Un primo problema che comunque dovrà poi essere connesso a tutti gli altri è la scelta del paziente per cui l’intervento psicoterapeutico possa essere utile. Questo rimanda naturalmente all’assessment psicodiagnostica ed alla tipologia di pazienti che possono usufruire della psicoterapia e dei cambiamenti che essa può comportare. Questo problema non è comunque separato dalle finalità del trattamento e questo a sua volta è collegato con il modello sia teorico che di tecnica. Il prodotto dell’intervento psicologico può essere la eliminazione o diminuzione della presenza di sintomi, può riguardare il cambiamento nella struttura di personalità. In altre parole è collegato al concetto di normalità e patologia, di salute e malattia.

CRITICHE ALL’APPROCCIO DESCRITTIVO Le critiche all’approccio descrittivo del DSM-IV vengono soprattutto dagli autori di stampo psicodinamico. Essi sostengono che, quando si deve decidere quale paziente debba essere preso in terapia, il paziente dovrebbe essere raggruppato non in accordo con diagnosi descrittive o classificato a livello sintomatico, ma rispetto a criteri di indicazione per una terapia. Questi autori esprimono anche altre preoccupazioni: la più o meno completa assenza di considerazioni psicodinamiche nella diagnosi DSM, quali i processi inconsci e le difese. Tutto questo comporta il fatto che gli psicoterapeuti ad indirizzo psicodinamico spesso evitano diagnosi descrittive in favore di considerazioni metapsicologiche o strutturali come rilevanti per la trattabilità di un paziente. È fondamentale nella valutazione della psicoterapia avere in primo luogo una diagnosi descrittivo-operazionale (DSM) del paziente per poter condividere con la letteratura nazionale ed internazionale i nostri risultati, e accostare una diagnosi di stampo più psicodinamico.

FINALITÀ DELLA PSICOTERAPIA Terapie cognitivo-comportamentali: finalità ben esplicitate e chiare: esse coinvolgono un ben preciso sintomo, problema, comportamento identificabile e definibile in termini descrittivi e quindi operazionalizzabili, su cui l’intervento può essere finalizzato, diretto e monitorato per procedere ad una modificazione della problematica stessa. Terapie psicoanalitiche: le finalità del trattamento su basi psicoanalitiche non sono così chiare e lineari, ma neanche così semplici. Gli autori di stampo psicoanalitico, a partire da Freud, concordano che l’attenzione non è sul sintomo di per sé, ma sul significato psicologico del sintomo come espressione di conflitti od altri aspetti più profondi della personalità . Il problema è molto complesso per una grande varietà di ragioni,che rendono difficile trovare dei parametri descrittivi e condividisili per rilevare il cambiamento stesso.

IL PROBLEMA DEI MANUALI E DELLA MANUALIZZAZIONE Problema della manualizzazione: specificazione dei principi di un trattamento psicoterapeutico in modo che quanto viene realmente fatto possa essere verificato. Psicoterapie cognitivo-comportamentali: la manualizzazione del trattamento fa quasi parte integrante del modello stesso. Sono stati ideati molti manuali di trattamento operazionalizzati e standardizzati che comprendono linee guida per il terapeuta sul sintomo o comportamento su cui concentrarsi per poterlo modificare. Sono descritte le strategie da utlizzare e il momento in cui utilizzarle.

Terapie su base psicoanalitica: il problema della manualizzazione è molto complesso. È difficile esplicitare delle linee guida su come si svolga una terapia su base psicoanalitica. Nella visione clinica classica, il lavoro dello psicoterapeuta su base psicoanalitica dipende dalla personalità del terapeuta e dal modo con cui il terapeuta e il paziente sviluppano una relazione terapeutica. D’altra parte, l’assenza di manuali crea dei problemi metodologici. Attualmente esistono pochissimi manuali per il trattamento di stampo psicodinamico. Tra i pochi esistenti possiamo citarne uno relativo all’età evolutiva: the Cornell Project for Conduct Disordered Children ( Tre per gli adulti: uno relativo al trattamento psicodinamico breve di Strupp, quello di Luborski, quello di Safran sulla terapia interpersonale.

È importante la distinzione fondamentale proposta da Strupp (2001): il manuale non è il trattamento e, anche nelle condizioni più favorevoli non può che fornire delle linee guida dei principi e della tecnica. Gli approcci relazionali e intersoggettivi sottolineano molto la natura personale, interpersonale, unicamente individuale, ricca di spontaneità e creatività del processo psicoanalitico. Si oppongono alla “razionalità tecnica “ (Hoffman, 1998); al fatto che esista una tecnica standard od una modalità di base del trattamento e si propongono proprio di andare al di là della tecnica. 2 questioni rimangono aperte: 1) un approccio terapeutico può essere descritto in un manuale?; 2) è possibile standardizzare il comportamento di un terapeuta fornendo a coloro che stanno facendo un training specifiche istruzioni per far proprio il trattamento?

Strupp conclude che i manuali sono utili ma rimangono di valore limitato Secondo Blatt è necessario specificare il più possibile i parametri e le assunzioni dei vari tipi di trattamento. I manuali: 1) potrebbero limitare il terapeuta in training nella possibilità di apprezzare la ricchezza e la diversità della esperienza umana; 2) l’aderenza ai manuali limita lo sviluppo negli studenti in training di una sensibilità e creatività clinica; 3) i manuali spesso hanno come conseguenza che nel trattamento non ci si rivolge alle persone, ma ai sintomi,e potrebbero non consententire allo studente in training di guardare ai molti possibili significati dei sintomi.