Aspetti etici nella comunicazione tra curanti, pazienti e famiglia. Formia, 11 maggio 2007 Aspetti etici nella comunicazione tra curanti, pazienti e famiglia. Dott.ssa Anna Dalle Ore Sin dalle origini delle professioni sanitarie sono stati elaborati dei codici al fine di codificare in modo chiaro quali fossero i doveri degli operatori sanitari nei confronti dei pazienti - termine deontologia

La prospettiva della comunicazione in chiave etica Dimensione psicologica Dimensione giuridica e medico-legale Dimensione organizzativa Dimensione etica: la comunicazione all’interno di una interpretazione (quella valoriale) della relazione intersoggettiva

Gli ambiti di interesse della comunicazione in chiave etica La relazione tra operatori sanitari e paziente (famiglia) La relazione all’interno dell’équipe sanitaria

Gli ambiti di interesse della comunicazione in chiave etica La relazione tra operatori sanitari e paziente (famiglia)

Fondamenti del rapporto operatore sanitario-paziente E’ SUFFICIENTE IL MODELLO DEL CONTRATTO ? SEMBRA PIÙ IDONEO IL MODELLO DELL’ALLEANZA, DELL’IMPEGNO NELLA CURA, DELLE VIRTÙ: un incontro tra una fiducia e una coscienza

Presupposti e obiettivi della pratica medica Pratica medica basata su una relazione tra operatori sanitari/istituzione e paziente/famiglia Anche ai più alti livelli, la medicina è un incontro fra esseri umani, inserito sempre in un contesto morale Relazione in cui sono presupposti alcuni valori degli operatori sanitari: onestà, integrità, rispetto per i pazienti, perseguimento del loro benessere, impegno a garantire la competenza ... Gli obiettivi che ne derivano sono perciò: promuovere la salute e prevenire la malattia alleviare i sintomi, il dolore e la sofferenza curare le malattie e prevenire una morte prematura migliorare funzioni e mantenere quelle compromesse istruire e consigliare i pazienti su condizione e prognosi evitare danni iatrogeni (prevenzione del rischio)

Il sorgere dei conflitti fra operatori sanitari e pazienti Raramente possono sorgere conflitti significativi fra operatori sanitari e pazienti/famiglie quando vi è la disponibilità da parte di entrambi a tener conto di valori morali quali: il rispetto reciproco l’onestà la credibilità e la fiducia l’atteggiamento compassionevole l’impegno a perseguire gli stessi obiettivi (il buon medico, il buon infermiere ... il buon paziente, il buon familiare... la buona medicina!)

Fare il bene significa chiedere al paziente che cosa è bene per lui Modelli di relazione operatore sanitario-paziente IL MODELLO DELLA BENEFICITA’ NELLA FIDUCIA Fare il bene significa chiedere al paziente che cosa è bene per lui Togliere prima gli ostacoli all'autonomia, offuscata dalla condizione di malattia Il malato chiede che si agisca per il suo bene e di essere informato solo quando vi sono interventi di rilievo e rischiosi Consenso = Fiducia del paziente nella realizzazione da parte dell'operatore sanitario del progetto negoziato per la sua salute E.D. Pellegrino & D. Thomasma, 1988

LA COMUNICAZIONE INFORMATIVA la verità al paziente LA RELAZIONE CON IL PAZIENTE NELLE DIVERSE FASI DELL’ASSISTENZA SANITARIA LA COMUNICAZIONE INFORMATIVA la verità al paziente la verità del paziente LA COMUNICAZIONE A FINI DECISIONALI consenso informato LA COMUNICAZIONE CHE GUARISCE logoterapia

Relazione operatore sanitario-paziente LIVELLI DELL'INCONTRO TERAPEUTICO 1. oggettivale, corporeo: restringimento dell'obiettivo e riduzione dello sguardo al particolare 2. integrazione olistica: il particolare è compreso nella sintesi organica 3. sguardo diacronico e storico: la particolare malattia e l'intero organismo hanno una storia (eziopatogenesi) 4. elaborazione del giudizio: processo interiore dell’operatore sanitario 5. comunicazione: dialogo interpersonale, relazione comunicativa di due libere esistenze (P. Cattorini, 1985)

Testamenti di vita (living wills) (Natural Death Acts) La nuova prospettiva di comunicazione attraverso direttive anticipate del paziente Testamenti di vita (living wills) (Natural Death Acts) Direttive anticipate (Advanced care directives) (Patient Self-Determination Act) The Durable Power of Attorney (Surrogate decision maker) Carta dell’autodeterminazione (Consulta di Bioetica) Lo strumento del testamento di vita, quando afferma il più radicale diritto di autodeterminazione non sia la soluzione migliore ai pur legittimi timori avvertiti dalla gente circa l'utilizzo dei più innovativi ed invasivi ritrovati della tecnica nella pratica medica a scapito della propria autonomia e dignità. In altre parole, la questione del chi decide, magari codificata da una legge, è marginale - e spesso anche pericolosa - rispetto a quella ben più complessa e sostanziale di giungere alla migliore decisione per il paziente. La conclusione a cui arriva il documento e che ci sentiamo di condividere è che quando una persona non possiede ancora, o non più, l'attuale capacità di esercitare la sua autodeterminazione, l'autodeterminazione in sé non è l'elemento essenziale, per così dire, di quello che uno rispetta quando rispetta il bene di un altro. Ogni esercizio di autodeterminazione che miri a definire cosa dovrebbe o non dovrebbe essere fatto nei propri confronti se e quando egli stesso sarà nella condizione di incompetenza, dovrebbe essere rispettato soltanto per quella parte che è coerente e concorda con rispetto del bene del soggetto incapace.

Gli ambiti di interesse della comunicazione in chiave etica La relazione all’interno dell’équipe sanitaria

Le componenti dei possibili conflitti tra medico ed infermiere Un atteggiamento talora “dominante” e scortese del medico verso l’infermiere Le possibili e rispettive insufficienti competenze, che ostacolano la stima, la fiducia e la comunicazione reciproche La sensazione del medico di avere nell’infermiere uno scomodo testimone di episodi di “malpractice” La disuguaglianza dello “status” professionale e del “potere” (ad es., per un medico è molto più facile denunciare uno sbaglio dell’infermiere che non il contrario) Il concetto di autorità del medico (modificata da: C. Iandolo, 1990)

Le componenti dei possibili conflitti tra medico ed infermiere: il concetto di autorità - 1 Autorità: potestà legittimata dalla legge o dalla morale implicante il diritto di dare direttive ed esigerne il rispetto Autoritarismo: modo irritante ed errato di esercitare l’autorità, anche senza oltrepassare i limiti consentiti dalla legge o dalla civiltà Autorevolezza: qualità intellettuale e morale che suscita negli altri rispetto, stima, prestigio

Le componenti dei possibili conflitti tra medico ed infermiere: il concetto di autorità - 2 Autorità razionale(AR): concetto che si riferisce ad un’autorità che comporta un obbligo (di esecuzione), poiché ci sono delle ragioni per compiere una determinata azione (ad es. un’azione diagnostico-terapeutica). Ha due caratteri: Si obbedisce all’autorità per un determinato scopo L’infermiere agisce a motivo del fatto che l’autorità l’ha stabilito (e riposa sulle stesse credenziali del medico)

Le componenti dei possibili conflitti tra medico ed infermiere: il concetto di autorità - 3 Limiti dell’AR: Il suo fondamento: la direttiva medica può essere considerata obbligatoria per l’infermiere solo se relativa alla diagnosi e/o alla terapia della malattia del paziente e solo a quella La ragione per cui si obbedisce: ovvero il contenuto della direttiva medica

Le componenti dei possibili conflitti tra medico ed infermiere: il concetto di autorità - 4 Criteri di “accettabilità etica” per motivare l’eventuale rifiuto di una direttiva medica da parte dell’infermiere: L’assenza di contenuto medico della direttiva La non coerenza della direttiva con il sapere medico relativamente alla competenza del medico o alle sue condizioni psico-fisiche La non qualificazione da parte dell’infermiere (nel senso che particolari procedure diagnostiche e terapeutiche possono richiedere competenze non possedute attualmente dal soggetto)

I fattori favorenti una efficace relazione interprofessionale tra medico ed infermiere La convinzione che al centro dell’attività assistenziale stia in primo luogo il bene del paziente La competenza professionale che favorisce stima e fiducia Alcune abilità-chiave personali: conoscenza di sé stessi, creatività, sensibilità, capacità di analisi, di giudizio e di decisione, versatilità, atteggiamento costruttivo, pazienza, capacità comunicativa, sapiente gestione del tempo La consapevolezza della reciproca indispensabilità La convinzione che le conflittualità si ripercuotono sul malato La chiara suddivisione dei compiti Il lavoro di équipe

I fattori favorenti una efficace relazione… il lavoro di équipe “integrato” Per lavoro di équipe “integrato” si intende una dinamica relazionale interprofessionale tra i vari componenti dell’équipe assistenziale basata su alcuni elementi: Il riconoscimento delle rispettive qualificazioni professionali La stima bi-direzionale che ne deve scaturire Il riconoscimento delle rispettive aree di autonomia, pur in una struttura collaborativa di fondo in vista del miglior bene del malato e con il medico responsabile ultimo Comunicazione efficace Programma di lavoro condiviso Il fattore etico

I fattori favorenti una efficace relazione… il fattore etico Il fattore etico, ovvero la consapevolezza che la consuetudine a svolgere bene il proprio lavoro: rappresenta una realtà morale positiva di per sé (G. Herranz: L’etica del lavoro ben fatto) incide positivamente: sul paziente (oggetto della prassi medica) nel soggetto (operatore) che agisce bene può influire nello stesso senso anche nelle persone più vicine, in una dinamica che tende al virtuoso

I fattori favorenti una efficace relazione… il fattore etico Il lavoro ben fatto struttura qualità ben definite negli operatori (la disposizione stabile ad agire bene, cioè le virtù): Competenza professionale Coscienza morale certa, retta e vera Coerenza con i valori morali assunti Collaborazione interprofessionale Comunicazione efficace

MANTENERE L’ETICA CENTRATA SUL PAZIENTE «[...] dovremmo essere contrari ad abbandonare o modificare l'etica centrata sul paziente, e dovremmo diffidare delle giustificazioni etiche addotte. Purtroppo, la storia ci mostra che nella pratica l'etica spesso è molto malleabile, utilizzata per giustificare le decisioni “politiche” piuttosto che per informarle». (M. Angell, 1993)