Dipartimento di Scienze Microbiologiche e Scienze Ginecologiche Gravidanza ectopica Prof. Carlo Pafumi Dipartimento di Scienze Microbiologiche e Scienze Ginecologiche Università di Catania. Autori: Gangarossa Giuseppe Bizzini Carmelo Marco

Definizione Una gravidanza ectopica è una condizione in cui un uovo fecondato s’impianta e cresce al di fuori della cavità del corpo dell'utero che è la sua sede naturale di sviluppo. Accade approssimativamente in 1 su 60 gravidanze. Il rischio di salute notevole di questa condizione è l’emorragia interna.

Gravidanza extrauterina Tra le varie localizzazioni della gravidanza extrauterina, prevale nettamente la gravidanza tubarica che comprende il 96% circa dei casi e rappresenta d'altro canto un'evenienza piuttosto frequente riscontrandosi in media nello 0,5 % di tutte le gravidanze.

Gravidanza extrauterina

Localizzazioni della gravidanza extrauterina L'uovo può annidarsi in qualunque tratto della tuba; tuttavia è frequente la localizzazione ampollare che si verifica nel 50% circa dei casi di gravidanza tubarica. Segue in ordine di frequenza la gravidanza istmica che si verifica nel 2% dei casi; più rare sono la gravidanza interstiziale ed infine la infundibulare, in vicinanza dell'estremo addominale della tuba. Nel 60% dei casi l'annidamento dell'uovo si verifica nella tuba destra, nel 40% nella sinistra.

Localizzazioni della gravidanza extrauterina

Dal punto di vista epidemiologico si è notata una incidenza doppia di gravidanza extrauterina in donne che fumano più di 10 sigarette al giorno.

Le cause dell'annidamento tubarico dell'uovo sono molteplici e possono essere comprese essenzialmente in due gruppi: fattori ostacolanti la migrazione normale dell'uovo fattori agevolanti l'annidamento dell'uovo stesso nella tuba. Sono da tenere presenti anche condizioni biologiche particolari capaci di deviare la migrazione dell'uovo.

II principale fattore agevolante l'annidamento tubarico dell'uovo è costituito dall'endometriosi tubarica, cioè dovuto alla presenza nella mucosa della tuba di isolotti a struttura analoga a quella dell'endometrio, in corrispondenza dei quali si verificano modificazioni simil-deciduali, che costituiscono il terreno di annidamento più adatto. Anche alterazioni degli spermatozoi possono causare un anormale precoce sviluppo dell'uovo. L'uso di  dispositivi intrauterini, IUD, possono determinare un rallentamento del transito tubarico dell'uovo fecondato tale da facilitarne l'impianto nella mucosa tubarica.

La gravidanza tubarica è infatti destinata a interrompersi, al massimo entro la 14a settimana, non potendo la tuba albergare l'uovo oltre un certo grado di evoluzione. Nella maggior parte dei casi l’interruzione si verifica tra la 6a e l’8a settimana. Le modalità d’interruzione sono differenti, ed in parte legate alla sede di annidamento.

In ogni caso si verifica comunque l'aborto tubarico. L'uovo può rimanere nella cavità della tuba, circondato da varie stratificazioni di sangue coagulato, formando la mola tubarica.

La gravidanza istmica si interrompe più precocemente dell'ampollare, giungendo raramente  oltre la 5a - 6a settimana. Infatti i villi coriali nel loro progressivo sviluppo, penetrano profondamente nello spessore della tunica media della parete tubarica, scompaginandone i fascetti muscolari fino all'usura completa. Si crea così un locus minoris resistentiae su cui possono incidere le cause più banali (movimenti bruschi del corpo, sforzi per lo svuotamento dell'alvo, rapporti sessuali, esplorazione vaginale) che possono provocare la rottura della tuba.

La rottura della tuba si produce di regola improvvisamente, ma pur intervenendo cause occasionali, è da riportare sempre alle conseguenze dell'usura della parete per oper degli elementi coriali. La rottura della tuba si accompagna ad improvvisa emorragia arteriosa di notevole entità in cavità peritoneale (inondazione peritoneale o emorragia cataclismica di Barnes) a causa dell'usura dell'arteria utero-ovarica o di uno dei principali rami di essa.

La gravidanza interstiziale dà luogo anch'essa, nella maggior parte dei casi, ad usura della tuba e ad emoperitoneo; solo eccezionalmente, allorchè l'uovo si è inserito in prossimità dell'ostio uterino della tuba può evolvere in direzione della cavità uterina, trasformandosi in gravidanza angolare. La gravidanza infundibulare, pur non sfuggendo agli esiti sopra descritti, comuni a tutte le localizzazioni della gravidanza tubarica (aborto tubarico e rottura della tuba) offre possibilità relativamente maggiori per lo sviluppo dell'uovo in direzione della cavità addominale.

La gravidanza addominale primitiva può essere riconosciuta con certezza solo in base al reperto anatomico della sacca ovulare in cavità peritoneale, senza alcun segno di lesione o di cicatrice nelle tube, nell'utero e nelle ovaie; un tale reperto pero è eccezionale. La gravidanza tubarica non rimane senza effetti sull'utero: questo infatti va incontro a modificazioni di tipo gravidico, consistenti in iperemia ed imbibizione sierosa dei suoi tessuti per cui l'organo assume la caratteristica succulenza dell'utero gravido; si forma inoltre una vera decidua.

Sintomatologia La sintomatologia della gravidanza tubarica in evoluzione iniziale è assai scarsa, ed è pertanto raro che venga diagnosticata in tale epoca: la donna avverte gli stessi segni subiettivi della gravidanza uterina, con una certa accentuazione dei fenomeni simpatici. Si associa qualche modesta sensazione dolorifica gravativa alla fossa iliaca del lato corrispondente alla tuba gravida. All'esame ostetrico si rileva un lieve aumento di volume dell'utero, che non supera quello di una gravidanza al 2o mese.

Sintomatologia All'infuori di queste evenienze nelle quali è possibile la diagnosi ecografica di gravidanza tubarica in evoluzione, nella maggior parte dei casi la gravidanza tubarica viene all'osservazione dell'ostetrico allorquando esistono già i segni dell'interruzione (aborto o rottura della tuba). Tali segni si manifestano per lo più dopo un periodo di amenorrea che varia dai 30 ai 50 giorni, raramente in epoca successiva.

Sintomatologia Nello studio della sintomatologia della gravidanza tubarica interrotta bisogna distinguere quella dell'aborto tubarico e quella della rottura della tuba gravida.

Sintomatologia In caso di aborto tubarico insorge dolore, spesso accessionale e violento a tipo colica, raramente continuo, localizzato alla fossa iliaca del lato corrispondente alla tuba gravida, con irradiazione alla pelvi. Tale dolore è dovuto alla distensione notevole delle pareti della tuba per la formazione dell'ematosalpinge, ed alla peristalsi tubarica. Inoltre la donna presenta scarse ma continue perdite ematiche (metrorragia distillante di Pozzi) talora associate con l'eliminazione di lembi di decidua e qualche volta con l'espulsione in blocco di tutta la decidua uterina, che raccolta e dispiegata riproduce la forma della cavità dell'utero (decidua "a stampo").

La rottura della tuba gravida avviene per lo più repentinamente e dà luogo quindi ad una sintomatologia altrettanto grave quanto improvviso è il suo inizio.

Sintomi Dolore acuto ad uno dei quadranti inferiori addominali Shock Lipotimia Shock Attività cardiaca e intestinale depresse Il polso aumenta di frequenza e diviene filiforme La pressione arteriosa diminuisce Addome meteorico Leucocitosi superiore a 15.000 per mm cubo.

Fondamentale importanza riveste la precocità della diagnosi alla comparsa dei primi sintomi. Efficace ausilio diagnostico precoce è l'esame ecografico sia pelvico che transvaginale (specie nelle fasi pirecoci) che dà risultati attendibili nella maggior parte dei casi mettendo in evidenza il sacco embrionale in sede ectopica.

La Diagnostica Ecografica assume la massima importanza, poiche' mediante una Scansione Endovaginale, associata al Color Doppler, e' possibile effettuare una rapida e precisa Diagnosi. L'Ecografia  Individua: La zona di Impianto, La presenza di Attivita' Cardiaca Embrionale (ACE), La grandezza del sacco embrionale, La presenza di sangue, e la sua quantita', nel peritoneo (Emoperitoneo).

Diagnostica Ecografica

Gravidanza Tubarica - Color Doppler

- Immagine laparoscopica che conferma la diagnosi ecografica di gravidanza ectopica.

Terapia La terapia della gravidanza ectopica è nella maggior parte dei casi, chirurgica; l'indicazione è assoluta ed immediata nei casi di gravidanza tubarica in evoluzione in epoca avanzata, e tanto più è la rottura della tuba gravida; in quest'ultima evenienza ogni indugio può essere fatale per la paziente.

La particolare gravità della gravidanza tubarica ed i pericoli che comporta per la vita della donna, impongono al medico l'obbligo di ospedalizzare immediatamente anche i casi semplicemente sospetti. L'ospedalizzazione può permettere il sollecito accertamento diagnostico e l'adozione di adatti provvedimenti terapeutici prima che insorgano temibili complicazioni.

Prognosi La prognosi della gravidanza ectopica è notevolmente migliorata negli ultimi anni, soprattutto per la possibilità di una diagnosi precoce mediante ecografia transvaginale e la possibilità di far precedere l'intervento chirurgico, molto spesso conservatore, da un'adatta terapia medica con MTX. Il metotrexato oltre a bloccare la gravidanza e a favorire il distacco spontaneo del trofoblasto, non danneggia la mucosa tubarica e consente una buona fertilità futura. Fine