Contributo della medicina basata sulle prove di efficacia(EBM): TEST DIAGNOSTICO Contributo della medicina basata sulle prove di efficacia(EBM):

Come si vede nella tabella seguente, le prove diagnostiche hanno una vasta gamma di sensibilità e di specificità. Test Disease Sensitivity Specificity Renal scan Renal artery stenosis 0.77 0.81 Abdominal CT Acute pancreatitis 0.70 0.93 Amylase 2x normal 0.95 0.98 Mammogram Breast cancer 0.87 0.90 Clinical breast exam 0.35 Exercise EKG (1 mm depression) MI 0.60 0.83 Duplex ultrasound Carotid atherosclerosis Sensibilità e specificità riflettono in modo incompleto l'applicabilità del test nella pratica clinica. Non esistono test comunemente usati che siano considerati 100% sensibili e specifici. Di conseguenza, ogni test avrà una determinata percentuale di positivi falsi e/o di negativi falsi. L'effetto di questi risultati falsi aumenta mentre la prevalenza della malattia diminuisce.

EBM si occupa dell’efficacia diagnostica Se usiamo l’esempio del EKG da sforzo con una sensibilità di 0.60 e specificità di 0.83 per la malattia delle arterie coronarie (CAD): Somministrando questo test ad un gruppo di 10.000 individui con una prevalenza di 20% di CAD (2000 individui con la malattia), ci saranno 800 negativi falsi e 1360 positivi falsi. Somministrando questo test ad un gruppo di 10.000 individui con una prevalenza di 2% di CAD (200 individui con la malattia), saranno 80 i negativi falsi e 1666 i positivi falsi.

Probabilità pre- e post- Test I risultati falsi possono avere effetto notevole in termini di costo e di rischi supplementari dovuti alle nuove indagini sui pazienti test-positivi senza malattia e di falsa rassicurazione a pazienti test-negativi con la malattia. EBM tenta di richiamare questa preoccupazione applicando il concetto delle probabilità pre- e post- test ed usando i rapporti di verosimiglianza.

Odds(pre-test) Odds(post- test) Propensione a essere corretti dicendo “Malato” Odds(post- test) Propensione a essere corretti dicendo “Malato” Mette in evidenza la relazione tra odds post- test e gli odds pre-test

RV per un esito positivo Un indicatore di efficienza del test diagnostico è dato dal rapporto tra la proporzione di T(+) nei malati e la proporzione di T(+) nei NON malati: Rapporto di verosimiglianza per esito positivo RV(T+) RV per un esito positivo Analogamente si definisce il … Rapporto di verosimiglianza per esito negativo RV(T-) RV per un esito negativo

Concludiamo … osservando che: Un indicatore di efficacia è dato dal rapporto tra la proporzione di M+ nei soggetti positivi al test e la proporzione di M- nei soggetti positivi al test: Rapporto delle probabilità di malattia prima e dopo aver conosciuto l’esito del test. Prima di eseguire il test questo può essere fatto come rapporto tra la probabilità di malattia e la probabilità di non malatta.

Probabilità di Malattia pre e post Test (+) Prevalenza 0.10 Test 2b: Sn=0.95; Sp=0.70   T- T+ Totale Odds-Pre(+) =(0.10)/(0.90) =0,111 M- 630 270 900 RV(T+) =(0.95)/(0.30) =3.167 M+ 5 95 100 Odds.Post(+) =(3,167)(10/90) =0.352 635 365 1000 p(M+|T+) =0.352/(1+0.352) =0.260 RV per un esito positivo

Prevalenza 0.10 Test 2b: Sn=0.95; Sp=0.70 Probabilità di Malattia pre e post Test (-) Prevalenza 0.10 Test 2b: Sn=0.95; Sp=0.70   T- T+ Totale Odds.Pre(+) =(10)/(90) = 1/9 M- 630 270 900 RV(T-) =(0.05)/(0.70) =1/14 M+ 5 95 100 Odds.Post(-) =(1/14) (1/9) =1/(126) 635 365 1000 p(M+|T-) =1/127 =0.0078 RV per un esito negativo

SCELTA DELLA SOGLIA OTTIMALE. IMA Presente Livelli di CK IMA Assente 15% 35 480   3% 8 440 7 400 7% 15 360 8% 19 320 6% 13 280 1 1% 18 240 200 9% 21 160 13% 30 120 5 4% 80 40 26 20% 2 88 68% Livelli massimi di CK quando l'infarto del miocardio era presente ed assente: I dati.

SCELTA DELLA SOGLIA OTTIMALE. IMA Presente Livelli di CK IMA Assente 15% 35 480   3% 8 440 7 400 7% 15 360 8% 19 320 6% 13 280 1 1% 18 240 200 9% 21 160 13% 30 120 5 4% 80 40 26 20% 2 88 68% 0% non IMA viene arruolato 28% IMA viene arruolato Livelli massimi di CK quando l'infarto del miocardio era presente ed assente: Una soglia.

SCELTA DELLA SOGLIA OTTIMALE. IMA Presente Livelli di CK IMA Assente 15% 35 480   3% 8 440 7 400 7% 15 360 8% 19 320 6% 13 280 1 1% 18 240 200 9% 21 160 13% 30 120 5 4% 80 40 26 20% 2 88 68% 0% non IMA viene arruolato 28% IMA viene arruolato 13% non IMA viene arruolato 7% IMA non viene arruolato Livelli massimi di CK quando l'infarto del miocardio era presente ed assente: due soglie.

RECEIVER OPERATING CHARACTERISTICS. Sensibilità = 35/230= 0.152 … = 230/230= 1.000 soglia IMA ck(IMA)  soglia ck(nonIMA)   UI/L Presente Assente 480 35 440 8 43 400 7 50 360 15 65 320 19 84 280 13 1 97 240 18 115 2 200 134 3 160 21 155 120 30 5 185 80 215 16 40 26 228 42 88 230 130 1-Specificità = 0/130= 0.000 … = 130/130=1.000

Esempio di rapporto di verosimiglianza. Il rapporto di verosimiglianza è il rapporto della probabilità di un test positivo (dei malati) verso la probabilità di un test positivo (dei non malati) - il rapporto di verosimiglianza può indicare il miglior punto di taglio di una variabile associata alla diagnosi di malattia.  ESEMPIO: distribuzione dei valori di tiroxina serica in pazienti ipotiroidei ed in pazienti normali. (i calcoli del rapporto di verosimiglianza sono messi in evidenza.)

Il rapporto di verosimiglianza un esempio. Tiroxina serica Totale mg/dl  numero Ipertiroidei numero  Normali Rapporto di verosimiglianza <1.0 2   Pazienti con tiroxina T4s <4 mg/dl appaiono solo con ipertiroidismo. Così come appaiono soggetti sani (non ipertiroidei) con valori superiori a 8 mg/d)l . 1.1-2.0 3 2.1-3.0 1 3.1-4.0 8 4.1-5.0 4 13.8 5.1-6.0 6 2.3 6.1-7.0 11 0.9 7.1-8.0 19 0.4 8.1-9.0 17 9.1-10.0 20 10.1-11.0 11.1-12.0 >12 27 (100%) 93 (100%)

ROCTAB in STATA Detailed report of Sensitivity and Specificity ------------------------------------------------------------------------------ Correctly Cut point Sensitivity Specificity Classified LR+ LR- ------------------------------------------------------------------------------ ( >= 0 ) 100.00% 0.00% 77.50% 1.0000 ( >= 1 ) 100.00% 7.41% 79.17% 1.0800 0.0000 ( >= 2 ) 100.00% 18.52% 81.67% 1.2273 0.0000 ( >= 3 ) 100.00% 22.22% 82.50% 1.2857 0.0000 ( >= 4 ) 100.00% 51.85% 89.17% 2.0769 0.0000 ( >= 5 ) 98.92% 66.67% 91.67% 2.9677 0.0161 ( >= 6 ) 92.47% 81.48% 90.00% 4.9935 0.0924 ( >= 7 ) 80.65% 92.59% 83.33% 10.8871 0.2090 ( >= 8 ) 60.22% 100.00% 69.17% 0.3978 ( >= 9 ) 41.94% 100.00% 55.00% 0.5806 ( >= 10 ) 20.43% 100.00% 38.33% 0.7957 ( >= 11 ) 8.60% 100.00% 29.17% 0.9140 ( >= 12 ) 4.30% 100.00% 25.83% 0.9570 ( > 12 ) 0.00% 100.00% 22.50% 1.0000 ------------------------------------------------------------------------------ ROC -Asymptotic Normal-- Obs Area Std. Err. [95% Conf. Interval] -------------------------------------------------------- 120 0.9560 0.0182 0.92025 0.99174