Biobanche: Problemi etici Tommaso Bruni PhD Student in “Foundations of the Life Sciences and Their Ethical Consequences” European School of Molecular Medicine (SEMM) at the Campus IFOM-IEO (Milano) & University of Milano tommaso.bruni@ifom-ieo-campus.it 1 1

I principali problemi etici 1. Definizioni; 2. Livelli di anonimato; 3. Consenso informato individuale e usi secondari; 4. Ritiro del consenso; 5. Chiusura, vendita, fallimento della biobanca; 6. Proprietà; 7. Consenso di gruppo; 8. Disseminazione dei dati nella comunità scientifica; 9. Disseminazione dei benefici verso i donatori; 10. Rischi di discriminazione; 11. Eccezionalismo genetico.

Definizioni BIOBANCA Collezione di campioni biologici umani; Collezione di campioni biologici umani E dei dati che da essi sono stati tratti in laboratorio; Comprende campioni permanentemente anonimizzati? (in Svezia no) Quanti campioni servono per costituire una biobanca? In generale una biobanca è così strutturata Ricercatori Donatori Biobanca I donatori hanno diritti di autonomia (privacy, controllo sull'uso, consenso informato) e di giustizia (non-discriminazione). I ricercatori hanno verso la società doveri di beneficenza (produrre miglioramenti clinici che portino a terapie più efficienti per i pazienti futuri). I problemi etici risultano in primo luogo dallo scontro fra questi due interessi.

Livelli di anonimato Il principale modo di proteggere la privacy del donatore è rendere difficile la connessione fra lui, il campione e i dati relativi. Non ci sono definizioni standard di questi livelli. 1. Identificabile – sul campione o sui dati ci sono scritti il nome o un codice personale del donatore (ad es. codice fiscale); 2. Codificato – sul campione (o dati) c'è un codice a barre. Una tabella di corrispondenza o software accessibile ai ricercatori consente di associare il codice al nome; 3. Crittografato – il codice sul campione è crittografato. Solo un ente terzo rispetto ai ricercatori ha accesso alle chiavi di decodifica. Le chiavi sono fornite solo dietro accettazione di richiesta motivata. L'ente terzo comprende di solito un rappresentante dei donatori. 4. Pseudonimizzato – sono usati nomi inesistenti; solo un ente terzo ha la possibilità di connettere gli pseudonimi ai veri nomi. 5. Permanentemente anonimizzato – i dati sul donatore sono cancellati e non è più possibile connettere il campione (o i dati) a una persona. 6. Anonimo - Il campione era stato inizialmente raccolto in forma anonima.

Si riconosce che i diritti che il donatore può vantare sui campioni sono proporzionali al livello di rintracciabilità. Il donatore non ha più diritti su un campione irreversibilmente anonimizzato. Consenso informato Un campione può essere prelevato solo dietro consenso informato del donatore. Il consenso nel caso delle biobanche non può essere informato, perché: - i progetti di ricerca biomedica richiedono team di specialisti che individualmente non comprendono essi stessi i dettagli del lavoro degli altri membri – è irrealistico pensare che un donatore possa padroneggiare la mole di informazioni che gli servirebbe per comprendere nel dettaglio il progetto; - il campione sarà usato per test multipli, in studi longitudinali, avvalendosi di tecnologie future i cui dettagli ci sono ignoti al momento della donazione (uso secondario).

Se si dà maggior peso all'autonomia, si richiederà un nuovo consenso del donatore per ogni progetto di ricerca non compreso nel progetto iniziale. Questo però comporta un grave danno alla ricerca scientifica e, quindi, all'utilità sociale. Il grado di anonimizzazione del campione può influenzare la scelta del donatore di dare un consenso più o meno esteso. Nella prospettiva della medicina personalizzata, il donatore subirebbe dei danni dalla mancata partecipazione del suo campione alle ricerche secondarie, perché non verrebbe a conoscere informazioni che potrebbero contribuire a migliorare il suo stato di salute futuro. Alcuni bioeticisti ritengono che una biobanca non possa contribuire al miglioramento della salute di un singolo donatore, perché nella biobanca non sono registrate le cartelle cliniche, che contengono dettagli indispensabili per fornire indicazioni terapeutiche o preventive al paziente. L'IEO, con la sua compresenza di clinica e ricerca, smentisce questa obiezione.

Ritiro del consenso Alternative: - il campione è distrutto; - il campione è permanentemente anonimizzato; - i dati sono distrutti (fattibilità?); - i dati sono permanentemente anonimizzati; - i derivati (as es. linee cellulari) sono distrutti; - i derivati sono anonimizzati e non più commercializzati; - i derivati sono anonimizzati. Distruggere qualsiasi elemento implica un danno per la ricerca scientifica (ad es. perdita di riproducibilità). L'anonimizzazione è da preferirsi, insieme alla non-commercializzazione.

Ops! La biobanca non c'è più Se una biobanca fallisce, è chiusa dai gestori o è venduta a una società che non ha più intenzione di utilizzarla, che cosa accade? La riflessione bioetica non si è ancora interrogata a fondo su questo busillis. La scelta di distruggere tutti i campioni danneggia il progresso scientifico. Una via fuori dall'impasse potrebbe essere la donazione obbligatoria di tutti i campioni a un'altra biobanca che conduce ricerche affini e che non abbia fini di lucro. Ci si comporterebbe insomma come con il patrimonio delle società non lucrative di utilità sociale.

Diritti di proprietà sui campioni e sui dati Chi è il proprietario dei campioni? I diritti di proprietà su parti del proprio corpo, nelle legislazioni occidentali, sono deboli. Altrimenti la legge dovrebbe tutelare la possibilità di vendere parti del corpo e gli eredi di una persona ne erediterebbero il cadavere, che entrerebbe a far parte dell'asse ereditario e dovrebbe essere quindi valutato in termini monetari. Se invece la proprietà dovesse essere attribuita alla biobanca, il donatore non potrebbe richiedere la distruzione, e neppure la anonimizzazione, del campione o dei dati, perché la cessione di proprietà è un atto definitivo. Il concetto di proprietà non è un buon concetto per concettualizzare le biobanche. Oltretutto non è molto chiaro a coloro che non hanno formazione giuridica. Concetti alternativi che si potrebbero usare sono la custodia, l'amministrazione fiduciaria, ecc. Oppure i campioni e i dati potrebbero essere visti come beni pubblici che vanno regolarmente messi nel dominio pubblico mano a mano li si acquisisce (investimenti?).

Consenso di gruppo Non tutte le società sono individualiste come i WEIRD (Western, Educated, Industrialized, Rich, Democratic). Quando in genetica delle popolazioni si ha a che fare con popolazioni non-WEIRD, spesso bisogna ricorrere al consenso di gruppo, prima di richiedere il consenso individuale dei singoli donatori. Talora questo consenso è richiesto per legge. Problemi: - a che cosa serve esattamente (l'individuo è troppo debole; l'individuo non è titolato a decidere; occorre difendere gli interessi del gruppo); - i leader del gruppo sono rappresentativi? - che effetto ha il consenso del gruppo sulle scelte successive dei singoli? - il consenso è necessario a livello pragmatico o etico? - è necessario un consenso vero e proprio oppure è sufficiente coinvolgere il gruppo nel progetto per fare in modo che sia progettato in modo tale da non urtare la cultura locale?

Disseminazione dei dati nella comunità scientifica La biobanca può non condurre ricerca per conto proprio. Regola i rapporti con i ricercatori con MTA – Material Transfer Agreements, contratti con valore legale. Gli MTA stabiliscono le questioni di proprietà intellettuale relative ai risultati scientifici e ai brevetti. Principi generali: - ai ricercatori bisogna dare la quantità minima di campioni e dati necessari alla ricerca; - i ricercatori devono ridare alla biobanca tutto il materiale non utilizzato; - devono dichiarare nelle pubblicazioni l'origine dei campioni (valutazione delle biobanche); - nessun trasferimento a persone non menzionate nel MTA. I diritti di proprietà intellettuale non dovrebbero essere un ostacolo alla ricerca: le indicazioni del 2006 del Consiglio d'Europa sottolineano che l'accesso alle banche da parte dei ricercatori non deve essere negato senza giustificato motivo.

Disseminazione dei benefici verso i donatori E' un principio accettato che i donatori debbano percepire dei benefici qualora la biobanca produca dei risultati. Sui dettagli è discordia. - Che tipo di benefici? Monetari? Accesso alle nuove scoperte? Accesso a servizi sanitari generici? - I benefici devono essere in misura fissa o una certa percentuale dell'utile della biobanca? (la biobanca non è necessariamente no profit) - a chi vanno destinati i benefici? Ai singoli partecipanti o a interi gruppi? - c'è il rischio di comprare i donatori? - quanto deve essere stretta la relazione fra biobanca e la scoperta/brevetto per dare ai donatori titolo per un beneficio? Personalmente ritengo che i benefici abbiano senso solo nel caso di gruppi svantaggiati, che appartengono a paesi molto più poveri di quello in cui si svolge la ricerca o che la finanzia.

Rischi di discriminazione Nel caso di studi popolazionali, i risultati potrebbero dare luogo a discriminazioni, ad es. - limitato accesso alle cure sanitarie per via di politiche assicurative; - diffusione di stereotipi a causa di predisposizioni genetiche. Bisogna informare i donatori di questi rischi, ma occorre considerare che: - prevedere quali ricerche daranno luogo a discriminazioni è arduo; - esagerare la portata di questi rischi può ridurre il tasso di donazione nella popolazione e/o far sì che il gruppo neghi il suo consenso. Un altro problema degli studi popolazionali è dato dal diritto di sapere e non sapere. Il dare informazioni in ambito medico è, per l'appunto, un atto medico, che in quanto tale è subordinato al consenso informato del paziente competente. Il donatore non ha possibilità di esercitare il suo diritto a non sapere qualora si scoprisse qualcosa sul make-up genetico della popolazione cui appartiene.

Eccezionalismo genetico L'eccezionalismo genetico è la teoria per cui i dati genetici godono di uno status separato rispetto a tutti gli altri dati biomedici (ad es. positività allo HIV, sterilità, ecc.). L'eccezionalismo genetico richiede che ai dati genetici siano fornite protezioni speciali. E' fatto proprio dall'UNESCO e dalla legislazione americana (Genetic Information Nondiscrimination Act 2008). I dati genetici possono predire predisposizioni in individui; I dati genetici possono avere un impatto su famiglie, future generazioni, gruppi sociali; I dati genetici contengono più informazioni di quanto ora noi possiamo stimare; I dati genetici hanno significati simbolici e culturali. In bioetica alcuni appoggiano la tendenza, altri la avversano.

Le 5 scelte del donatore Secondo Boniolo, Di Fiore, e Pece (Bioethics 2010) il donatore deve compiere 5 scelte: 1 Grado di identificabilità Identificabile; irreversibilmente anonimizzato; pseudonomizzato 2 Modo di accesso alle informazioni Dietro domanda; su segnalazione; nessun accesso. 3 Chi può ricevere informazioni Solo il donatore e nessun altro dopo la sua morte; persone indicate dal donatore. 4 Transazioni economiche Nessuna commercializzazione del campione e derivati; commercializzazione solo ad alcuni soggetti; commercializzazione libera. 5 Beneficiario delle transazioni economiche La biobanca, per continuare la sua opera di ricerca; il donatore; persone indicate dal donatore.

Un caso concreto La tribù degli Havasupai vive nel Grand Canyon, in Arizona – USA. Nei primi anni 1990s gli indigeni hanno dato alla Arizona State University – ASU – campioni di sangue, quindi di DNA, per far compiere delle ricerche sulle cause del loro tasso di diabete, eccezionalmente alto. I campioni vengono usati per lo scopo previsto, ma anche per molti altri scopi, fra cui studi sulla schizofrenia e sulle origini geografiche della tribù. I risultati dello studio di geo-genetica in particolare minano le credenze tradizionali della tribù, la quale credeva di aver avuto origine nel canyon sin dalla notte dei tempi. La ricercatrice che ha fatto i prelievi ha ricevuto consenso “per studiare le cause di disordini comportamentali e medici”. Gli Havasupai ritengono che il consenso è non-informato, quindi nullo. Alla fine, dopo 15 anni di cause civili per mancanza di consenso informato, in aprile 2010 la ASU ha deciso di pagare $700,000 a 41 membri della tribù e di riconsegnare (distruggere) i campioni. Fonte: NYT 21-04-10, Science 30-04-10

Grazie per la vostra attenzione! REFERENCE A Cambon-Thomsen et al, “Trends in ethical and legal frameworks for the use of human biobanks”, Eur Respir J 30: 373-382 (2007) G Boniolo et al, “Trusted consent and research biobanks”, Bioethics 2010 (online publishing) A Morgan Capron, A Mauron, BS Elger et al, “Ethical norms and the international governance of genetic databases and biobanks”, Kennedy Institute of Ethics Journal 19(2): 101-124 (2009) Grazie per la vostra attenzione! Se avete bisogno di contattarmi, potete scrivere a tommaso.bruni@ifom-ieo-campus.it