uno strumento per migliorare e migliorarsi MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi Docenti Filippo Giannobile Francesco Magliozzo Italo Paolini Domenico Pasculli Limonaia, 25 Novembre 2011

L’ Audit Clinico e la Governance MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi L’ Audit Clinico e la Governance in Medicina Generale Dal «Chronic Care Model» a «MilleGPG»

L’assistenza sanitaria …sta cambiando progressivo invecchiamento della popolazione aumento delle patologie croniche riduzione di risorse per assistenza sanitaria richiesta, da parte dei cittadini, di maggiori informazioni (salute, farmaci, sicurezza) e di medici formati e informati evoluzione scientifica e tecnologica (target biologici, basate sulla biotecnologia es.: anticorpi monoclonali, vaccini. Ecc.) ridotta capacità di trasferimento della conoscenze dall’ambito sperimentale a quello applicativo (“gap traslazionale”) scadenza brevetti (maggior parte entro il 2012) valutazione e responsabilizzazione (outcome/accountability) Perché siamo di fronte a un cambiamento delle politiche sanitarie, ad un aumento delle attese dei pazienti, ad un aumento dei bisogni e della dipendenza dei pazienti, a cambiamenti demografici della popolazione, a mutamenti delle tecnologie sanitarie, ad un forzato e necessario cambiamento nell’erogazione delle cure. Nonostante la centralità dichiarata della “medicina generale” ci troviamo di fronte a numerosi problemi aperti, come Scarso interesse del sistema (politica e istituzioni) alla Medicina Generale Poche LG per la Medicina Generale e quelle realizzate spesso sono poco applicabili. Grande variabilità dei comportamenti in Medicina Generale Un terzo dei MMG non è in grado di fare una valutazione del proprio lavoro. Scarsa cultura del confronto e della valutazione in Medicina Generale Gli Accordi della Medicina Generale sono prevalentemente incentrati sugli aspetti organizzativi. Mancano i sistemi di valutazione esterna della Medicina Generale. Assenza di finanziamenti adeguati. Ai quali, fortunatamente, fanno da contraltare alcuni punti di forza importanti, fra i quali Disponibilità di reti e di gruppi regionali di MMG La grande quantità di dati, informazioni e conoscenze che derivano dal lavoro di centinaia di MMG afferenti ad Health Search. Le poche esperienze realizzate sono positive per i pazienti e per i Medici (ed anche per le ASL). Approccio ai temi del disease management e agli strumenti della clinical governance In questi ultimi anni nuovi scenari si sono aperti nel sistema delle cure primarie (aumento delle patologie croniche, governo clinico, reti, pay-for-performance, pesatura delle prescrizioni per medie di ASL, … ), che hanno reso improrogabile l’evoluzione della cartella clinica MilleWin, affinché diventi uno strumento di lavoro e di consultazione “attiva” per la totalità dei suoi utilizzatori. Cambiamenti nel mondo sanitario •Internet •Era dell’informazione •Globalizzazione •Contenimento dei costi •Invecchiamento della popolazione •Managerialismo •Aumento della accountability •Scienze e tecnologia –genetica e IT •Importanza delle malattie croniche Nel corso degli ultimi 20 anni la medicina generale ha vissuto un profondo cambiamento, che potremmo definire “epocale”, passando da una medicina “di attesa”, con il medico a disposizione del cittadino, pronto ad affrontare gli eventi al loro verificarsi, come era nello spirito della legge 833/78 istitutiva del SSN, ad una medicina generale “di opportunità” e “di iniziativa”, più moderna, dinamica, attiva nel campo della prevenzione e della gestione delle malattie croniche, capace di prevenire gli eventi e di prendere in carico pazienti sempre più complessi, purtroppo in assenza di un adeguato supporto strutturale territoriale. Questo cambiamento “epocale”, vissuto sulla pelle dei medici di medicina generale, nasce e si sviluppa in un momento particolare nel quale all’aumento della vita media e all’invecchiamento progressivo della popolazione fanno da contraltare l’aumento della prevalenza e incidenza delle malattie croniche, lo sviluppo tumultuoso dei farmaci e delle nuove tecnologie diagnostiche, l’aumento notevole dei costi sanitari, la crisi economica, la cronica sottostima dei bisogni del sistema e l’aumento dei bisogni di salute dei cittadini, la necessità di ridurre la spesa per assicurare la sostenibilità del sistema sanitario. Parallelamente nei medici di medicina generale cresce sempre più il bisogno di valutare la propria attività professionale riflettendo su quello che si fa, perché, come e con quali risultati in termini di obiettivi di salute raggiunti e con quali costi; il medico diventa sempre più responsabile delle proprie azioni che, pertanto, devono essere valutate, misurate e dimostrate (accountability). Si tratta di una modalità di valutazione della propria attività professionale non più determinata solo sulla base della spesa prodotta (output), ma determinata sulla base degli esiti dei processi di cura (outcome).

Dal VI Report Health Search 2009/10 Invecchiamento della popolazione, prevalenza delle fasce di età più avanzate Popolazione maschile dei pazienti attivi (anno 2009) stratificata per fasce d’età

Dal VI Report Health Search 2009/10 Idem per le donne Popolazione femminile dei pazienti attivi (anno 2009) stratificata per fasce d’età

Il futuro Fonte dati ISTAT: previsioni demografiche 2005 - 2050 Le previsioni per il futuro, ancora aumento della popolazione più anziana Fonte dati ISTAT: previsioni demografiche 2005 - 2050

Il carico di lavoro del MMG Il carico di lavoro già alto per le fasce d’età più avanzate inevitabilmente tenderà ad aumentare, il rischio è di perdere il controllo sulle fasce d’età più giovani con difficoltà ad attivare pratiche preventive. Distribuzione per sesso e fasce d’età del numero medio di contatti per paziente

Prevalenza del diabete mellito tipo 2 I cambiamenti demografici si accompagnano ad aumento della prevalenza delle cronicità, un esempio per tutti il diabete.

Il futuro … Proiezione del n. di persone > 60 anni con malattie croniche in Gran Bretagna dal 1996 al 2066 Le previsioni per il futuro non sono pertanto rosee; inevitabile secondo questo studio di previsione quasi il raddoppio delle malattie croniche nei prossimi 20 anni con il rischio di insostenibilità dei costi per il sistema sanitario Proiezione del n. di persone > 60 anni con malattie croniche in Gran Bretagna dal 1996 al 2066

Il problema dell’aderenza al trattamento farmacologico Figura 5.2d Percentuale di pazienti aderenti (DDD/Utilizzatore / molecola> 290/anno) alla terapia antipertensiva in soggetti ipertesi stratificata per area geografica (anni 2009 vs. 2004) I costi dell’assistenza sono elevati, ma lo sono ancora di più quelli derivanti dalla non aderenza ai trattamenti. Un fenomeno comune in tutte le malattie croniche con conseguenze dirette sui costi per complicanze e ricoveri. Solo un esempio: i pazienti ipertesi; l’aderenza è migliorata ma la mediana è del 50%. La metà degli ipertesi non fa correttamente la terapia prescritta e questo comporta un maggiore rischio di complicanze e scompenso, con inevitabili ripercussioni sui costi. Percentuale di pazienti aderenti (DDD/Utilizzatore / molecola> 290/anno) alla terapia antipertensiva in soggetti ipertesi stratificata per area geografica

Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente; Il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%; Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali; Solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare. Ci si è rivolti a malattie emergenti come l’AIDS e altre malattie trasmissibili, dimenticando le malattie croniche che con l’invecchiamento della popolazione hanno determinato aumento dei costi dell’assitenza e non si sono tenuti in debito conto gli scarsi outcome del trattamento e l’impatto sulla mortalità Strong K, Mathers C , Leeder S, Beaglehole R: Lancet 2005; 366: 1578–82

Ancora qualche dato… Esiti dell’Usual Care delle patologie croniche Il 50-90% di non-compliance tra i pazienti soggetti a regimi terapeutici prolungati a causa di patologie croniche Il 16-50% dei pazienti con ipertensione interrompe il trattamento entro il primo anno di cura Il 64% delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco sono dovute a non compliance alla terapia Bourke et al. Annals og Behavioral Medicine 1997 19(3): 239-263. Da Pfizer Italy 2008. Tutti i diritti riservati

Target di cura nel DMT2 DM5 : Target HbA1C DM10: Target PA DM15 Target LDL I target di cura del diabete mostrano evidenti criticità soprattutto nel controllo pressorio e nel raggiungimento di adeguati livelli di colesterolo LDL Indicatori di esito intermedio per Area Metabolica dal 2005 al 2009

Target di cura in Area Cardiovascolare Ipertensione4: PA < 140/90 mmHg MC4: PA < 140/90 mmHg MC8: ColesteroloLDL < 100 mg/dl Ictus-Tia5: PA < 140/90 mmHg Ictus-Tia7: ColesteroloLDL < 100 mg/dl Idem per LDL nei pazienti con Ictus e con malattia coronarica Indicatori di esito intermedio per Area Cardiovascolare dal 2005 al 2009

Le cronicità: il motore del cambiamento Le malattie croniche Hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute Sono diventate la principale causa di disabilità e di utilizzo dei servizi Assorbono il 78% dell’intera spesa sanitaria Hanno modificato il ruolo del medico, che da unico protagonista della cura, diventa membro di un team multiprofessionale in grado di elaborare il piano di cura che tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell’assistenza Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto passivo diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di vita adeguati. Malattie croniche - La necessità di nuove formazione clinica Author: H Holman Autore: H Holman Reference: JAMA 2004; 292(9): 1057-59, http://jama.ama-assn.org/cgi/content/extract/292/9/1057 Riferimento: JAMA 2004; 292 (9): 1057-59 Le malattie croniche hanno un impatto significativo sulla salute e sull’assistenza socio-sanitaria, in termini di morte prematura, cronicità o disabilità. • In alcuni Paesi, come per esempio la Danimarca, circa il 40% della popolazione convive con malattie croniche, percentuale destinata probabilmente ad aumentare, visto il progressivo invecchiamento della popolazione europea. • Il 70-80%delle spese sanitarie sono stanziate proprio per queste patologie, anche perché questi pazienti gravano a lungo sui servizi di cura e assistenza. I costi sanitari e il rischio di ricoveri inutili aumentano notevolmente al crescere delle comorbilità. Il Regno Unito ha stimato che, delle undici principali cause di ricovero ospedaliero, otto sono malattie croniche e che il 5% dei ricoverati, spesso con una patologia a lungo termine, è associato al 42% di tutti i giorni di degenza per problemi acuti. In alcuni Paesi, come per esempio la Danimarca, circa il 40% della popolazione convive con malattie croniche, percentuale destinata probabilmente ad aumentare, visto il progressivo invecchiamento della popolazione europea. Il 70-80%delle spese sanitarie sono stanziate proprio per queste patologie, anche perché questi pazienti gravano a lungo sui servizi di cura e assistenza. I costi sanitari e il rischio di ricoveri inutili aumentano notevolmente al crescere delle comorbilità. Holman H. JAMA 2004; 292(9): 1057-59

Cambiare la MG per contrastare l’epidemia delle cronicità Medicina “on demand” Medicina ProAttiva Medicina del singolo Medicina di Popolazione Medicina di Attesa Medicina di Iniziativa Il MMG non può più lavorare attraverso interventi “puntuali e tra loro scoordinati”, ma ha bisogno di chiedersi e di sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con particolari patologie, le loro comorbilità, come essi sono trattati, se hanno raggiunto determinati obiettivi di salute, se hanno criticità gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra essi quali sottogruppi generano costi elevati e/o comprimibili con una migliore strategia assistenziale Dal bisogno della medicina d’attesa alla domanda di Sanità di iniziativa Creazione di percorsi specifici per le patologie croniche ad elevato impatto Modello assistenziale integrato con le altre strutture sanitarie del territorio e l’ospedale per intensità di cure

Il Chronic Care Model per gestire le cronicità 2-finalizzare alle sole cronicità una parte delle risorse del sistema assistenziale 1-promuovere la cooperazione fra tutti i produttori di servizi per malati cronici 6-rendere l’accesso ai dati clinici completo e rapido 3-promuovere il self-management 4-affidare prevenzione e cura a team multidisciplinari Nel CCM la medicina di iniziativa gioca un ruolo di attacco a tutti i livelli. Il modello è centrato sul paziente ed intorno a quest’ultimo il sistema organizza i suoi interventi coinvolgendo la comunità. I medici formati e informati devono essere capaci non solo di rispondere ai bisogni, ma di intervenire prima che il bisogno si manifesti. La prevenzione quindi assume importanza strategica. I sistemi informatici diventano lo strumento necessario per mettere in atto interventi precoci di prevenzione sia primaria che secondaria attraverso l’identificazione delle popolazione con determinati fattori di rischio o con determinate patologie. Si attivano così le procedure di prevenzione e si promuove l’autocura attraverso cambiamenti di stili di vita. Si valutano gli esiti. Si stratificano i pazienti secondo il loro livello di rischio con percorsi diagnosticoterapeutici adeguati e integrati nel team di cura costituito dalle varie figure professionali coinvolte con lo scambio di informazioni. 5-riferirsi a percorsi assistenziali EBM e standard assistenziali; audit e formazione Pazienti esperti e attivi Curanti (medici) formati, informati e proattivi MEDICINA DI INIZIATIVA

I sistemi informativi nel «Chronic Care Model» I sistemi informatici svolgono tre importanti funzioni: come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie. Le nostre cartelle hanno già sistemi di allerta. Forse sono troppi… Ma abbiamo bisogno di sapere chi sono i pazienti a rischio o malati, come ci stiamo comportando nell’assistenza ai pazienti, come si comportano i pazienti nella gestione della loro patologia, che risultati hanno prodotto i nostri interventi, quali costi abbiamo generato e perché no quanto abbiamo risparmiato evitando sprechi e complicanze e ricoveri impropri. Il ritorno informativo ci fornisce una valutazione delle performance e può consentirci di contrattare incentivi I registri di patologia ci aiutano a gestire meglio macropopolazioni all’interno dei team

Registri di Patologia

Registri di Patologia Care Management Processes (CMPs) Generare feedback informativi relativi a indicatori di performance per MMG (Es. % di spirometria) Fornire ai MMG “exception reports” che identificano pz. che non ricevono terapie previste nelle L.G. o che rimangono fuori dai target previsti (ad es. Continuità ed aderenza terapeutica) Creare reminders clinici che sintetizzano le chiavi per l’assistenza e identificano i punti mancanti (educazione uso devices, minimal advice ...) Generare informazioni da inviare ai pazienti e relative al piano assistenziale (es. Follow up mmg o spec., rinforzo aderenza ...) Identificare soggetti che, nella specifica patologia cronica, sono in condizioni di rischio più elevato e richiedono un “management” più intensivo (ins.respiratoria, ins.renale …)

RISCHIO MEDIO Patologia conclamata Fasi iniziali della patologia Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser Permanente) FASI TERMINALI ALTO RISCHIO RISCHIO MEDIO Patologia conclamata BASSO RISCHIO Fasi iniziali della patologia Cure di fine vita Appropriatezza team multidisciplinari Case management Target terapeutici Appropriatezza Team multidisc. Disease management Dalla promozione della salute negli esposti fino alle cure di fine vita un percorso ad hoc per la malattia cronica. Il CCM espanso di Kaiser Permanente stratifica la popolazione assistita secondo il livello di rischio al quale corrsiponde un determinato percorso assistenziale. Negli esposti al rischio, persone sane, interventi preventivi al fine di anticipare la comparsa di eventi, nelle fasi iniziali dela patologia attivare l’autocura per mantenere lo stato di salute: vedi la diagnosi precocissima dei pazienti diabetici di tipo 2, Quando la patologia è conclamata attivare procedure atte a garantire appropiatezza e aderenza per raggiungere e mantenere i target di cura. Idem ma con maggiore impegno del team multidisciplinare nei soggetti in fasi più avanzate fino alle cure di fine vita nei pazienti terminali Prevenzione secondaria, mantenimento stato di salute Self managemet Medicina delle persone sane, anticipatoria Prevenzione primaria Esposti al rischio

Dal CCM a milleGPG Sistema informatico evoluto evidence based con riferimento alle linee guida che permette: Attività di selfaudit e audit clinico di gruppo per migliorare la gestione delle cronicità sul modello del CCM per migliorare l’appropriatezza prescrittiva per la governance dei processi per il miglioramento della qualità dell’assistenza Stratificazione della popolazione assistita Rischio clinico Complessità clinica Creazione dei registri di patologia Formazione MilleGPG è il sistema informatico che ci permette di trasferire nella pratica clinica il CCM espanso; è basato su chaire evidenze scientifiche e permette il selfaudie e l’audit di gruppo per la valutazione delle performance ed il miglioramento della qualità, assicura la governance, migliora l’appropriatezza. Ci permette di stratificare i pazienti secondo il loro livello di complessità clinica permettendo interventi mirati per il mantenimento dello stato di salute.

Obiettivi formativi Migliorare la qualità delle cure e la gestione delle patologie croniche e del rischio clinico e ottimizzare l’organizzazione dell’ambulatorio di MG con MilleGPG Utilizzare i moduli di Mille GPG per migliorare l’appropriatezza prescrittiva Apprendere la nuova funzionalità audit di gruppo e le sue possibili applicazioni in ambito clinico e formativo