SCOMPENSO CARDIACO 1-2% dell’intero costo sanitario del mondo occidentale. Lo scenario dello scompenso può ben essere rappresentato come “fenomeno iceberg”. 22 milioni di persone soffrono di questa sindrome con una prevalenza del 2-5% per gli over 45. Europa. In Europa ci sono circa 700 milioni di persone di cui almeno 10 milioni sono affetti da scompenso cardiaco. Circa la metà di loro moriranno entro i prossimi 4 anni. Muoiono circa 300.000 persone ogni anno per scompenso. ITALIA: 1 milione di persone affette da scompenso. Nel 30% dei casi sono persone oltre i 65 anni e la maggior causa è la cardiopatia ischemica. Ci sono circa 170 mila ospedalizzazioni ogni anno. Incidenza: 1 nuovo caso ogni 1000 persone. Ogni anno la percentuale sale del 10%. In Italia il costo totale a causa dello scompenso è stimato essere circa 1,4% della spesa nazionale per la sanità.

Alcune cause dello scompenso cardiaco Danni cardiaci da postinfarto Cardiomiopatie congenite Valvulopatie Coronariopatie Aritmie cardiache Pericarditi Ipertensione Lo scompenso è caratterizzato dall’incapacità del cuore di soddisfare le richieste di ossigeno dei vari tessuti dell’organismo.

SCOMPENSO CARDIACO – INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA Incapacità cronica del cuore di pompare sufficiente sangue in relazione alla richiesta. Principali cause: IPERTENSIONE e MALATTIA CORONARICA (nel post-infarto). Ventricolo ipertrofico Nello scompenso diminuisce la capacità del ventricolo sinistro di pompare il sangue ossigenato. Diminuisce anche la capacità del ventricolo destro di pompare sangue nell’arteria polmonare. Questo “scompenso” porta a cambiamenti morfologici del ventricolo sinistro: ipertrofia

Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa

 Angiotensina II Progressiva disfunzione del ventricolo MORTALITA’ Il ventricolo sinistro NON riesce a svuotarsi completamente → c’è ristagno di fluidi a livello polmonare → edema. Per superare questa carenza, si ha attivazione del sistema simpatico → effetto cronotropo ed inotropo positivo → aumento del lavoro del cuore; Circolo vizioso per attivazione del sistema simpatergico e del sistema renina-angiotensina. Cambiamenti morfologici: ipertrofia venticolare sinistra che, progredendo, porta a dilatazione del ventricolo = ↑ della tensione sulle pareti del ventricolo = il ventricolo si stira = ↓ forza di contrazione sistolica = minore gittata = ↓ pressione sistolica = ↑ catecolamine = ↑ resistenze periferiche, post-carico e ritenzione idrosalina.  Angiotensina II  Noradrenalina Ipertrofia cellulare IPERTROFIA, APOPTOSI, ISCHEMIA, ARITMIE, RIMODELLAMENTO, FIBROSI Progressiva disfunzione del ventricolo MORTALITA’

SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA L’aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico inizialmente aiuta il mantenimento della pressione sanguigna e dell’ “output” cardiaco aumentando il “rate” e la contrattilità cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche e diminuendo l’escrezione di sali e acqua. Nel tempo però il perdurare di un’esaltata attività simpatica contribuisce alla patofisiologia dello scompenso e alla progressione delle correlate patologie miocardiche. Compensatory hypertrophy Dilated cardiomyopathy Normal

Rimodellamento del ventricolo nel post-infarto del miocardio e scompenso cardiaco Il rimodellamento del ventricolo è una risposta al danno cardiaco, nel post-infarto come nello scompenso cardiaco L’ipertrofia dei miociti insieme ad un’eccessiva produzione di collagene, sono eventi chiave L’intervento di segnali neuro-ormonali gioca un ruolo importante nella progressione del rimodellamento Farmaci che migliorano l’esito clinico sembra agiscano, in gran parte, proprio sul rimodellamento cardiaco, riducendo gli effetti neuroormonali

SINTOMI Dispnea (sintomo cardine dello scompenso: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria in seguito ad aumento del lavoro respiratorio). La presenza ed il grado di dispnea da sforzo definiscono la gravità dello scompenso. Ortopnea, o respiro-corto da sdraiati Astenia Edema delle caviglie, gambe e mani, epatomegalia, turgore giugulare (segni di congestione venosa) Versamento pleurico Affanno dopo uno sforzo (anche lieve) Tosse secca Cianosi, o labbra ed estremità delle dita bluastre per carenza di ossigeno Battito cardiaco veloce od irregolare Comportamento alterato, come da mancanza di riposo, confusione e diminuzione dell’attenzione e concentrazione

SINTOMI Dispnea (sintomo cardine dello scompenso: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria in seguito ad aumento del lavoro respiratorio). La presenza ed il grado di dispnea da sforzo definiscono la gravità dello scompenso. L’importantissima classificazione della New York Heart Association identifica 4 Classi di scompenso cardiaco: Classe I (NYHA I): nessuna limitazione all’attività fisica; assenza di dispnea, astenia, palpitazioni Classe II (NYHA II): lieve limitazione dell’attività fisica con presenza di dispnea, affaticamento, palpitazioni, angina per le attività abituali Classe III (NYHA III): marcata limitazione dell’attività fisica, con dispnea al minimo sforzo Classe IV (NYHA IV): dispnea anche a riposo, aumento dei sintomi ad ogni minima attività.

Miglioramento della funzione cardiaca sia a riposo che sotto sforzo OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO CRONICO DELLO SCOMPENSO CON FARMACI CARDIOTONICI Miglioramento della funzione cardiaca sia a riposo che sotto sforzo Miglioramento dell’efficienza cardiaca Prevenzione delle complicanze in termini di danno agli organi periferici Miglioramento della qualità della vita ma soprattutto……. Aumento della sopravvivenza!!!

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomi. In aggiunta alla riduzione di morbilità (frequenza di una malattia in una popolazione), si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità. L’eliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il trapianto cardiaco costituisce un’alternativa per una ristretta minoranza di pazienti. Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono potenzialmente multipli e includono misure generali, una terapia farmacologica, device e interventi chirurgici.

Trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco Diminuzione del precarico: diuretici, ACE-I; Diminuzione del postcarico: ACE-I, sartani; Diminuzione della frequenza cardiaca con miglioramento del riempimento: β-bloccanti; Aumento della forza di contrazione: digossina ed altri inotropi positivi

diuretici Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa diuretici

DIURETICI 1 2 4 5 6 3 7 Diuretici osmotici e sali acidificanti Modificano il contenuto del filtrato Na+ 2Cl- H+ K+ - Diuretici dell’ansa Inibitori dell’anidrasi carbonica Spironolattone Tiazidi Risparmiatori di K (Amiloride) Aldosterone + DIURETICI Riassorbimento del Na+ nel tubulo contorto prossimale (Na/K-ATPasi) 3 Meccanismo dell’anidrasi carbonica: riassorbimento dei carbonati nel tubulo contorto prossimale Meccanismo a controcorrente: recupero di Na per trasporto attivo nell’ansa di Henle Cotrasporto Cl dipendente di ioni Na e K nell’ansa di Henle (Na-Cl-2Cl) Cotrasporto di ioni Na e Cl nel primo tratto del tubulo contorto distale Cl- Aldosterone stimola il riassorbimento di Na e Cl nel tratto terminale del tubulo contorto distale 7 H2O

DIURETICI I diuretici aumentano la diuresi (escrezione di Na+ e acqua) riducono l’edema Diminuendo la quantità di Na+ e acqua, i diuretici riducono i sintomi dello scompenso come il fiato corto, il gonfiore alle gambe, caviglie e piedi Diminuiscono il precarico (ritorno venoso al cuore) diminuendo quindi la sintomatologia dello scompenso Attivazione neuroormonale di risposta: aumento rilascio noradrenalina, Angiotensina II, renina

DIURETICI DELL’ANSA DIURETICI TIAZIDICI FUROSEMIDE (LASIX) Sono i più potenti: 15-20% di escrezione di sodio presente nel filtrato agiscono sul segmento spesso del tratto ascendente dell’ansa di Henle inibendo il trasporto di NaCl per inibizione del cotrasportatore Na/K/2Cl Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale! DIURETICI TIAZIDICI IDROCLOROTIAZIDE Sono meno potenti della furosemide (max 5%): agiscono inibendo il cotrasportatore Na/Cl nel tubulo contorto distale. Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale! L’associazione di diuretici dell’ansa e tiazidici aumenta la diuresi e può essere utile in pazienti con insufficienza cardiaca cronica severa ed edema resistente (NYHA III-IV). NB: monitoraggio K

SPIRONOLATTONE Lo spironolattone (ALDACTONE) è un antagonista competitivo dell’aldosterone. Recentemente, un ampio studio randomizzato e controllato verso placebo, il Randomised Aldactone Evaluation Study (RALES), è stato interrotto prematuramente per la riduzione di mortalità statisticamente significativa riscontrata nel gruppo dello spironolattone (Aldactone). CHI DOVREBBE ESSERE MESSO IN TERAPIA CON LO SPIRONOLATTONE? I pazienti già in terapia con un diuretico, un ACE inibitore ed eventualmente digossina, che siano in classe III o IV NYHA, dovrebbero essere valutati per il trattamento con basse dosi di spironolattone (25 mg, per bocca, una volta al giorno). È essenziale un attento monitoraggio della chimica plasmatica

CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIURETICI ? Pazienti con segni di ritenzione idrica e di sodio, edemi periferici, edema polmonare o con pressione venosa giugulare elevata dovrebbero ricevere una terapia diuretica. Anche i pazienti con affanno senza questi segni probabilmente ottengono una risposta sintomatica con i diuretici rispetto a qualsiasi altro trattamento.  Note: Ogni paziente con disfunzione ventricolare sistolica sinistra trattato con un diuretico dovrebbe essere anche trattato con un ACE inibitore (in assenza di controindicazioni specifiche), anche se i sintomi e i segni di insufficienza cardiaca si risolvono con la terapia diuretica.

DIURETICI Agiscono riducendo il “precarico” (volume & pressione ventricolare di riempimento) Dell’Ansa: furosemide, bumetanide, torsemide. Tendono a dare iponatremia e ipokalemia Tiazidici: agiscono a livello del tubulo convoluto distale. Usati in casi di scompenso lieve. I tiazidici divengono inattivi ad una filtrazione glomerulare al di sotto di 30 ml/minuto. I tiazidici manifestano effetto sinergico con i D. dell’ansa. Risparmiatori di K+: agenti a livello del dotto collettore, sono: Inibitori dei canali del Na- amiloride, triamterene Aldosterone antagonisti- spironolattone, canrenone (LUVION). Piuttosto che da soli sono utilizzati in associazione con gli altri diuretici per limitare le perdite di Mg2+ e K+. La maggioranza dei pazienti richiede i D. per mantenere una adeguata volemia. L’uso dei D. deve essere ben valutato in caso di insufficienza renale. Spesso per uso cronico di D. si può andare incontro a fenomeni di resistenza dovuti a varie cause. Effetti Indesiderati: iponatremia, ipokalemia, alcalosi metabolica, ipo-Mg.

ACEI Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare ACEI Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa

ACE-Inibitori (ACE-I) nello scompenso ACE: enzima di conversione dell’angiotensina I in angiotensina II (AngII). Presente nel letto capillare soprattutto polmonare. Renina: enzima proteolitico presente in vari organi, soprattutto rene. Sintetizzata da cellule muscolari lisce modificate dell’arteriola afferente: apparato Iuxta-glomerulare. Aumenta in seguito a stimolo b1 adrenergico, diminuzione pressione arteriosa, diminuito riassorbimento di Na dal tubulo distale. Angiotensina II Potente vasocostrittore: sia azione diretta su cellule muscolari lisce vascolari che indiretta per aumento liberazione noradrenalina (effetto pregiunzionale). Stimola anche la sintesi di noradrenalina. ↑ uptake di NA. Potente agente del rimodellamento vascolare e cardiaco = Ipertrofia dei miociti e muscolari vascolari. RENE: vasocostrizione arteriola EFFERENTE; inibisce il rilascio di renina. Stimola liberazione aldosterone

 ANG II ACE-I RIMODELLAMENTO VASCOLARE RIMODELLAMENTO CARDIACO

Responsabili del rimodellamento ACE-I NELLO SCOMPENSO Responsabili del rimodellamento ventricolo sx VASODILATAZIONE Chininasi II bradichinina PROSTAGLANDINE tPA frammenti inattivi

ACE-I NELLO SCOMPENSO Se aggiunti ad una terapia con diuretici, gli ACE-inibitori riducono i sintomi e i segni dell’insufficienza cardiaca e migliorano la capacità di lavoro del cuore. Inoltre rallentano la progressione dell’insufficienza cardiaca da uno stadio sintomatico o gravemente sintomatico ad uno asintomatico (NYHA I). Un grande numero di studi controllati e randomizzati hanno evidenziato che gli ACE-inibitori riducono il numero di ricoveri ospedalieri dovuti al peggioramento dell’insufficienza cardiaca e l’ospedalizzazione per altre cause.

ACE-I NELLO SCOMPENSO Mortality Trial ACEI Controls RR (95% CI) Chronic CHF CONSENSUS I 39% 54% 0.56 (0.34–0.91) SOLVD (Treatment) 35% 40% 0.82 (0.70–0.97) SOLVD (Prevention) 15% 16% 0.92 (0.79–1.08) IMPORTANTE: gli ACE-inibitori migliorano la sopravvivenza in pazienti con diversi gradi di insufficienza cardiaca (SOLVD-T, CONSENSUS-1).

CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON ACEI? In assenza di specifiche controindicazioni, tutti i pazienti con scompenso cardiaco dovuto a insufficienza ventricolare sistolica sinistra dovrebbero essere presi in considerazione per il trattamento con ACE-inibitori. Nota: questa raccomandazione include i pazienti asintomatici e quelli resi tali dopo terapia con diuretici. Il trattamento con ACE-inibitori è indicato oltre che per i benefici sui sintomi anche per il miglioramento della prognosi.

EFFETTI INDESIDERATI DEGLI ACE INIBITORI Biodispo- nibilità Legame Proteine (%) T picco plasmatico T1/2 Elimin plasm Risposta Ipotensiva Max (ore) Durata Dose orale Mg/die Captopril 65-75% 30 1 2 1-2 6-12 25-50 x2 Enalapril 40% <50 3-4 11 4-8 12-24 5-20 Lisinopril 25% 6-8 12 24 10-40 Quinapril 97 2,5 2-6 Ramipril 44% 56 2-4 13-17 3-6 2.5-10 EFFETTI INDESIDERATI DEGLI ACE INIBITORI

ACE-I NELLO SCOMPENSO ACE-I: agiscono sull’enzima ACE che converte l’angiotensina I in angiotensina II. Angiotensina II ha attività vasocostrittive e promuove la ritenzione di Na e acqua, regolando conseguentemente l’emodinamica renale e il release di aldosterone. Angiotensina II stimola inoltre, direttamente/indirettamente, il release di catecolamine (> eff. aritmogenico), la morte dei miociti ed i fenomeni di rimodellamento cardiaco tipici dei pazienti con scompenso. ACE-I: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril, fusinopril. Gli ACE-I inducono vasodilatazione venosa e arteriosa. Si ha riduzione delle resistenze arteriose polmonari e sistemiche, la pressione media arteriosa rimane inalterata o diminuisce mentre generalmente non è modificato il ritmo cardiaco. Gli ACE-I, diversamente da altri vasodilatatori, limitano l’abilità renale di regolazione della pressione di filtrazione glomerulare a causa di un loro selettivo effetto sul tono delle arteriole efferenti. Si può avere una moderata iperkalemia.

Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare Sartani Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa

Antagonisti NON peptidici SARTANI LOSARTAN VALSARTAN IRBERSARTAN CANDESARTAN Antagonisti NON peptidici selettivi

Funzione migliorata per entrambi (sovrapponibile) Losartan è prototipo degli antagonisti AT1. Antagonista competitivo. Si lega con alta affinità al recettore ed è molto selettivo. FARMACOCINETICA: 34% biodisponibilità, Legame proteine 98%, Tempo di picco plasmatico 1 ora, Emivita 2 ore: metabolita attivo (emivita 6-9h). Escrezione per entrambi: renale e biliare Insufficienza cardiaca: effetti benefici emodinamici per trattamenti brevi e prolungati. Benefici sulla mortalità e morbidità. Es. studio ELITE: 50mg/die Losartan vs 50mg x 3/die captopril in pazienti over 65 con scompenso II-IV. Funzione migliorata per entrambi (sovrapponibile) Minori effetti collaterali per Losartan (tosse, angioedema) CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON ANTAGONISTI DELLA AngII? I pazienti indubbiamente intolleranti agli ACE inibitori (soprattutto a causa della tosse) dovrebbero essere considerati per il trattamento con un antagonista dei recettori dell’angiotensina II.

b-bloccanti Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca b-bloccanti Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa

BETA BLOCCANTI L'iperattività del sistema simpatoadrenergico, insieme a quella del sistema renina-angiotensina, protratta nel tempo, causa il progressivo peggioramento dell'insufficienza cardiaca. L'attivazione simpatica svolge un ruolo diretto nella fisiopatologia della disfunzione cardiaca, tanto da influenzarne la mortalità. La terapia beta-bloccante nel tempo permette un miglioramento della funzione di pompa e quindi del decorso clinico. Il carvedilolo è uno dei beta-bloccanti di terza generazione che insieme al celiprololo, labetalolo e bucindololo svolge anche un'azione vasodilatatrice periferica. Antagonista b1 CARVEDILOLO Antagonista selettivo a1

BETA BLOCCANTI Sebbene quasi inaspettatamente, l’uso dei -BLOCCANTI ha fatto riportare una serie di importanti successi nella cura dello scompenso. Benchè all’inizio della somministrazione i -BLOCCANTI inducano una riduzione della funzionalità sistolica (Frazione di Eiezione EF), entro i 4 mesi successivi l’EF ricupera oltre i livelli iniziali. Ciò potrebbe dipendere non tanto dagli effetti emodinamici diretti dei -BLOCCANTI ma piuttosto dalla prevenzione degli effetti avversi, -mediati, di noradrenalina sul miocardio. I -BLOCCANTI inducono miglioramento della sintomatologia, decremento della progressione clinica, riduzione della ospedalizzazione, della mortalità e della mortalità per morte improvvisa. Tali risultati probabilmente dipendono da: Azione antiaritmica. Azione anti-rimodellamento Miglioramento del metabolismo miocardico. Riduzione stress ossidativo nel miocardio Carvedilolo: antagonista -/1-adrenergico non selettivo/selettivo. Approvato FDA. Bisoprololo, metaprololo I -BLOCCANTI sono farmaci di prima scelta in pazienti con EF < 35% e NYHA II/III.

b-bloccanti NON selettivi con ISA PROPANOLOLO ATENOLOLO, METOPROLOLO BETAXOLOLO PINDOLOLO b-bloccanti vasorilasciamento periferico LABETALOLO CARVEDILOLO NEBIVOLOLO Antagonismo b1 Antagonismo a1 altro  resistenze periferiche (vasorilasciamento) contrasta gli effetti aritmogeni dell’aumentata attivazione simpatergica inibizione liberazione renina effetto antiossidante ed antiproliferativo

Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. MOCHA Investigators. Circulation. 1996 Dec 1;94(11):2807-16. COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study)

B-BLOCCANTI REAZIONI AVVERSE CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON B-BLOCCANTI? Al momento le evidenze dei trial clinici suggeriscono che i pazienti già trattati con diuretici e/o digossina e un ACE inibitore con insufficienza cardiaca da lieve a moderata (NYHA Classi II-IV), clinicamente stabile, causata da disfunzioni del ventricolo sinistro, beneficiano del trattamento con -bloccante. I pazienti clinicamente instabili, che hanno necessità di terapia endovena (es. diuretici, isotropi) non dovrebbero generalmente essere presi in considerazione per essere trattati con un -bloccante. B-BLOCCANTI REAZIONI AVVERSE

Inotropi,digitalici Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa

Glucosidi cardioattivi (digitalici) digossina Digitalis purpurea Digossina (LANOXIN)

Effetti della digossina Blocco della Na+-K+ATPasi e conseguente scarsa attività scambiatore Na+/Ca2+ Blocco Na+/K+ATP-asi = aumento Na+ = scambiatore Na+/ Ca2+- inibito = aumento Ca 2+ intracellulare= aumento forza contrazione 3Na+ Ca 2+ Scambiatore Na+/Ca2+ 3Na+ La digossina si lega al sito del K+ Ca 2+ ATP-asi Aumento contrazione 2K+

DIGITALE Inibizione Na/K ATPasi Aumento della forza di contrazione con aumento della funzione sistolica del ventricolo sinistro. L’aumento della contrazione miocardica porta a diminuzione del volume diastolico e migliora così l’efficienza della contrazione (aumento della frazione di eiezione). Il conseguente miglioramento della circolazione porta a riduzione dell’attivazione del sistema adrenergico e di quello renina-angiotensina-aldosterone con riduzione delle resistenze periferiche. Presi nel loro insieme questi effetti provocano riduzione della frequenza cardiaca. Aumento dell’attività colinergica a livello del nodo del seno e del nodo atrio-ventricolare con bradicardizzazione e riduzione della richiesta di ossigeno del cuore.

FARMACOCINETICA Digossina (LANOXIN) Biodisp orale T 1/2 Legame prot Escrez extrarenale Digitossina 90-100% 5-7gg 95% 70 % Digossina 70-80% 36 h 25% 30 % NB: la digossina è anche un metabolita della digitossina Digossina (LANOXIN) Il 75% della dose somministrata per via orale è assorbita rapidamente. Ha rapido inizio di azione quindi può essere utilizzata nelle emergenze Si lega poco alle proteine plasmatiche Ha elevata liposolubilità: passa la barriera ematoencefalica pochissimo metabolizzata; escrezione renale La digossinemia non deve superare i 2 ng/ml. In caso contrario si ha la comparsa di una sindrome da intossicazione digitalica. Basso indice terapeutico

Effetti collaterali della digossina Gastroenterico Anoressia, nausea, vomito, diarrea Nervoso Malessere, affaticamento, confusione, insonnia, disturbi della visione (aloni intorno agli oggetti scuri) Cardiaco Palpitazioni, aritmie, sincope La tossicità da digitale è una delle reazioni avverse da farmaci che si riscontrano più frequentemente L’indice terapeutico della digossina è molto stretto (1,0-2.0 ng/ml nel plasma, dose 0.125-0.25 mg die) Fattori che influenzano la tossicità da digitale sono il rapporto massa muscolare/peso corporeo e l’insufficienza renale. La tossicità della digossina può provocare morte per aritmie legate al meccanismo d’azione (accumulo di Ca2+ intracellulare e rallentamento fino al blocco della conduzione atrioventricolare) ed è aumentata in caso di ipokaliemia L’intossicazione da digossina si tratta con anticorpi antidigitalici; si può somministrare K+ (in caso di ipokaliemia) o atropina (anti muscarinico).

2. Sono stati ricoverati più di una volta per scompenso cardiaco CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIGOSSINA? Tutti i pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale che devono controllare la frequenza ventricolare Pazienti con scompenso cardiaco sintomatico severo o moderatamente severo (NYHA Classe III o IV) che: 1. Rimangono sintomatici nonostante trattamento con diuretici e ACE-inibitore 2. Sono stati ricoverati più di una volta per scompenso cardiaco Pazienti con scompenso cardiaco, in trattamento con diuretici ma che non possono tollerare l’ACE-inibitore o l’antagonista dell’angiotensina II Nota: è importante sottolineare che, nello scompenso, la digitale non è un’alternativa all’ACE-inibitore, negli studi comparativi la digitale ha minor efficacia sui sintomi e sul numero di ricoveri ospedalieri rispetto all’ACE-inibitore. L’ACE-inibitore riduce la mortalità mentre per la digitale non c’è questa evidenza.

DIG TRIAL: New Engl J Med, 1997 Il trattamento con digossina NON aumenta la sopravvivenza dei pazienti trattati, ma diminuisce l’ospedalizzazione e migliora la qualità della vita (studio DIG , 1997)

Altri inotropi nel trattamento dello scompenso cardiaco Sono stati sviluppati molti agenti inotropi, alcuni dei quali anche con attività vasodilatativa. Tale farmaci danno un miglioramento nella funzione emodinamica, nella sintomatologia e nella capacità di compiere un esercizio ma sembrano associati ad un aumento della mortalità, probabilmente associata ad una attività proaritmica. Dobutamina (β1-agonista, DOBUTREX), dopamina ad alte dosi (β1-agonista), inibitori delle fosfodiesterasi (milrinone, inamrinone, vesnarinone );

Altre classi di farmaci nel trattamento dello scompenso cardiaco ANTICOAGULANTI: warfarin è raccomandato in pazienti con fibrillazione atriale o pregressi fenomeni embolici, se esiste l’evidenza di un trombo ventricolare sinistro o se la disfunzione ventricolare sinistra è severa ed i ventricoli sono marcatamente dilatati. ANTIARITMICI: Sebbene tali farmaci risultino efficaci nel prevenire le aritmie ventricolari in pazienti con scompenso, questi sembrano associati ad un aumentata mortalità, probabilmente in relazione ad un effetto inotropo negativo. Amiodarone (CORDARONE) può rappresentare forse l’unica eccezione in quanto unisce all’attività antiaritmica un effetto di soppressione -adrenergica. VASODILATATORI DIRETTI A RAPIDA AZIONE: Sodio nitroprussiato (vasi a capacitanza)

I II III IV NYHA Class Severe HF Diuretici ACE-I -Bloccanti Digossina Consider use Digossina Atrial fibrillation Sinus rhythm Spironolattone ARBs Intolerant of ACE-I-cough or angioedema Idralazina Nitrati Intolerant of ACE-I Warfarin Consider use in patients at high-risk of thromboembolism Da: Goodman&Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics

TRATTAMENTO PARENTERALE DI PRIMO INTERVENTO DIURETICI- furosemide, dopamina VASODILATATORI- nitroprusside di Na+, nitroglicerina AGONISTI -ADRENERGICI e DOPAMINERGICI- dopamina, dobutamina INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI- inamrinone, milrinone