MALATTIE AUTOIMMUNI Il S.I e’ in grado di riconoscere i costituenti autologhi dell’organismo e di riprodurre risposte immunologiche verso di essi senza peraltro che si realizzi una malattia autoimmune vera e propria  In soggetti normali sono rilevabili basse concentrazioni di autoanticorpi e cloni non espansi di linfociti T e B autoreattivi    Fenomeni di autoimmunita’ transitoria sono riscontrabili (spesso senza manifestazioni cliniche) in corso di: 1)           malattie infettive acute e croniche 2)           malattie linfoproliferative 3)           neoplasie 4)           malattie da deficienza immunologica Nelle malattie autoimmuni esistono molteplici alterazioni del S.I. responsabili dell’inizio e dell’automantenimento del processo morboso.

ESTRINSECAZIONE CLINICA DELLA M. AUTOIMMUNE MALATTIA AUTOIMMUNE Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per: ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA ESTRINSECAZIONE CLINICA DELLA M. AUTOIMMUNE

PRINCIPALI AUTOANTIGENI A) ANTIGENI PROPRI DELLA MEMBRANA CELLULARE - Recettori di superficie - Antigeni vari AI organo-specifica o sistemica B) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI LIBERATI IN CIRCOLO IN SEGUITO A CITOLISI - Nucleari, microsomici, mitocondriali, etc. AI prevalentemente sistemica C) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI ESPRESSI IN SUPERFICIE (Fenomeno comune a tutte le cellule endocrine) - C. Tiroidee, Insulari pancreatiche, surrenali AI prevalentemente organo-specifica

AUTO-ANTICORPI NON DIVERSI DAGLI ANTICORPI "NATURALI" O INDOTTI DA ANTIGENI ESOGENI, SE NON PER LA REATTIVITA' VERSO AUTOANTIGENI ESISTONO SPECIFICI SUBSET B-CELLULARI DEPUTATI ALLA FORMAZIONE DEGLI AUTO- ANTICORPI (B-CD5+)

LINFOCITI B CD5+ PARTICOLARE SOTTOPOPOLAZIONE B-LINFOCITARIA LE CUI DIMENSIONI SONO GENETICAMENTE REGOLATE DIVERSI FUNZIONALMENTE DAI B-LINFOCITI RESPON= SABILI DELLA SINTESI DEGLI ANTICORPI CONTRO ANTIGENI ESOGENI RESPONSABILI DELLA SINTESI DI ANTICORPI NATURALI" A BASSA AFFINITA' CON REATTIVITA' AUTO-ANTICORPALE: POSSONO AGIRE ANCHE DA APC PRESENTI E NOTEVOLMENTE AUMENTATI IN MOLTE CONNETTIVITI COME: ARTRITE REUMATOIDE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO S. DI SJOGREN SCLERODERMIA

ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA GENESI MULTIFATTORIALE A) PREDISPOSIZIONE GENETICA - Aggregazione familiare; correlazione con aplotipi HLA; M.A.I. spontanee in animali - Espressione inappropriata di MHC-Classe II B) LINFOCITI B CD5+ (Aumento nelle MAI; produzione di AA in vitro e in vivo) C) DEFICIT MECCANISMI REGOLATORI D) INTERVENTO SCATENANTE DI FATTORI ESOGENI - Attivazione policlonale B-linfociti (Virus e batteri) - Mimetismo molecolare (cross-reattività non-self=self) - Reattività anti-idiotipica E) ORMONI SESSUALI - Maggior frequenza di MAI nel sesso femminile (Estrogeni inibitori dei Ts)

PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE INTERMEDIE ORGANO-SPECIFICHE LES S. GOODPASTURE T. HASHIMOTO AR UVEITE FACOGENICA ADDISON IDIOPATICO LUPUS DISCOIDE CIRROSI B. PRIM. GASTRITE ATROFICA SCLERODERMIA OFTALMIA SIMPATICA DIABETE GIOVANILE D. MIOSITE SCLEROSI MULTIPLA INFERTILITA' MASCH. CONNETTIVITE Sindrome di Goodpasture: glomerulonefrite su base autoimmune Sindrome di Sjorgen: riduzione delle secrezioni lacrimali e salivari. Uveite facogenica: infiammazione dell’uvea dell’occhio (Uvea:tunica media dell’occhio, costituita dall’iride, dal corpo ciliare e dalla coroide). Oftalmia simpatica: interessa l’uvea dell’occhio sano e consegue a lesioni traumatiche dell’altro occhio. L’occhio traumatizzato è detto simpatitizzante, l’altro occhio è detto simpatizzato. Lupus discoide: forma localizata di lupus che coinvolge generalmente solo la pelle. Cirrosi biliare primitiva: caratterizzata da ittero ostruttivo cronico. Infiammazione cronica dei dotti biliari, che si estende successivamente al parenchima epatica. Sclerosi multipla: Miastenia grave: difetto della trasmissione a livello della giunzione neuromuscolare conseguente ad un’aggressione autoimmune contro i recettori postsinaptici dell’acetilcolina. Addison: insufficienza corticosurrenalica cronica M. DI SJOGREN S. PLURIENDOCRINE MISTA MIASTENIA GRAVE AUTOIMMUNI Connettiviti COLITE ULCEROSA? ANEMIA PERNICIOSA

MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHE 1 CARATTERISTICHE COMUNI - Insorgenza spontanea della malattia - Familiarità - Maggior frequenza nel sesso femminile - Associazioni cliniche e siero-immunologiche - Associazione con particolari aplotipi HLA - - AA circolanti diagnostici e/o patogeni - Alterazione dei meccanismi di regolazione delle risposte immuni - Patogenesi multifattoriale con fattori genetici di fondamentale importanza

M.AI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHE CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI 2 CARATTERISTICHE SISTEMICHE ORGANO-SPECIFICHE LESIONI Anatomo-cliniche Anatomo-cliniche a più organi e apparati d'organo AUTO-ANTICORPI Non-organo specifici Organo-specifici MECCANISMI Prevalentemente da a) AA anti-recettori PATOGENETICI Immunocomplessi (bloccanti o stimolanti) Autoanticorpo-Autoantigene b) Prevalentemente reazioni di 4° tipo (cellulo-mediata)

FATTORI REUMATOIDI AUTOANTICORPO REATTIVO CON IgG Principale anomalia sierologica dell'A.R. (75%) Riconoscono epitopi del Fc delle IgG Alterazione IgG (iperglicosilate?) + perdita tolleranza Fraquentemente presenti in altre Connettiviti, Epatopatie croniche, Processi infettivi/infiammatori cronici Presenti in popolazioni normali (5% nel giovane--- 10-20% nell’anziano) Significato diagnostico "relativo" Significato prognostico valido (Gravità AR -- Titolo FR) Significato patogenetico: sicuro per noduli e vasculiti Prodotti da B-CD5+ (assenti nella sclerodermia. - perdita CD5?) Classe Ig: IgM e/o IgG !!! fissanti il complemento

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO IMMUNOPATOGENESI MALATTIA COMPLESSA: SVARIATE ANOMALIE DEL S. I. MECCANISMO BASE: IPERATTIVITA' DEI LINFOCITI B ESAGERATA PRODUZIONE DI AUTOANTICORPI FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI DANNO TISSUTALE DI ORGANI "TARGET” MANIFESTAZIONI CLINICHE VARIE IN RAPPORTO A: --- TIPO DI AUTOANTICORPI e IMMUNOCOMPLESSI --- FATTORE, CELLULA o ORGANO COLPITO

AUTOANTICORPI NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO SUBSTRATO FREQUENZA ACIDI NUCLEICI DNA-ds Nativo 60-70% LES = Marker diagnostico DNA-ss Denat. 95% LES: anche in altre patologie ISTONI 30-70% LES: 15-20% AR: 95% LES farmaci 95% LES da farmaci PROT. NUCLEARI Antigene Sm 25-35% LES=Marker diagnostico UI-RNP 95% Conn. Mista: 35-45% LES LES da farmaci> indotto da idralazina *usato per ridurre la pressione del sangue(, procainamide *per disturbi del ritmo cardiaco(, alcuni antitubercolotici, alcuni psicofarmaci *fenotiazinici( levodopa *usata per il Parkinson( SSA/Ro 30-40% LES: 60-70% Sjogren SSB/La 15% LES: 40-60% Sjogren PCA (C. Prolif.) 3% LES ScL-70 30% Sclerodermia Sistemica Jo-1 5% Dermatomiosite: 30% Polimiosite Centromero 70% Sindromi CREST

ESAMI DI I LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO 1)Esame emocromocitometrico 2) Protidogramma 3)Esami ematochimici generali 4)VES 5)PCR 6)Fattori reumatoidi 7)Esame delle urine con proteinuria

ESAMI DI II LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO 1)Autoanticorpi a) antinucleari (ANA) – IFI (immunofluorescenza indiretta)  b) anti-DNA nativo – IFI, RIA, ELISA  c) anti-ENA (antigeni nucleari estraibili) – ELISA   2) Autoanticorpi marcatori specifici di malattia (+ test di Coombs) 3)Immunocomplessi circolanti (solo se persistenti) 4)Crioglobuline 5)Frazioni complementari (calo C3 e C4) 6)Studi immunoistochimici 7)Esami strumentali e di laboratorio per coinvolgimento di organi e apparati

ESAMI DI III LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO   1)   Studio del sistema maggiore di istocompatibilita’ (HLA) 2)  Studio delle alterazioni della produzione di citochine o dell’espressione dei recettori di queste 3)  Studio del riarrangiamento dei geni delle Ig e dei linfociti T

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI LES ANA, ANTI-nDNA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, cellule LE, anti-GB, GR, piastrine, anti-fattori della coagulazione, LAC, AntiPL VES,+Ig, - C, + alfa2G, ARTRITE REUMATOIDE FR, ANA VES, +PCR, +alfa2G, + Ig DERMATOMIOSITE anti.-tRNA sintetasi, anti SRP, anti-PM-Scl, anti-miosina, anti-mioglobina +mioglobina urine, +CK,+LDH, +aldolasi, +transaminasi I microsomi sono piccole vescicole che sono derivate dal reticolo endoplasmico liscio spezzettato. I microsomi contengono gli enzimi del citocromo P450 (CYP) delle cellule, addetti al metabolismo ossidativo. T Ro /SSA> associated with a RNA ranging in size from 80 to 112 bases. The antigenic activity of the (Ro) SS-A antigen appears to be independent of the RNA since the precipitin activity remains after treatment with RNase or separation from the RNA. SS-B/La, a major target of autoantibodies in lupus and Sjogren's syndrome, has been identified as a 46 kDa protein component of a ribonucleoprotein (RNP) particle implicated in the maturation of RNA polymerase III transcripts. Gli ANCA sono degli autoanticorpi diretti verso costituenti citoplasmatici dei granulociti neutrofili (e monociti); sono considerati un utile marker sierologico per la diagnostica delle vasculiti primarie sistemiche, quali in particolare la granulomatosi di Wegener (GW) e la poliangioite microscopica (PAM), inclusa la sua variante limitata al rene (la glomerulonefrite necrotizzante extracapillare "pauci-immune") e, in misura minore, la sindrome di Churg-Strauss (SCS)   immunocomplessi circolanti (ICC), Autoanticorpi anticentromero (ACA): Antipoisomerasi 1 (Scl-70): questi autoanticorpi sono frequentemente associati alla forma diffusa della malattia. L’antigene corrispondente è stato identificato come l’enzima nucleare DNA topoisomerasi che regola il superavvolgimento dei cromosomi durante il ciclo cellulare. Gli Scl-70 sono considerati un marker della sclerosi sistemica, soprattutto nelle forme ad esteso coinvolgimento cutaneo e associate ad ipertensione polmonare. cellule parietali (PCA) SCLERODERMIA anti.-centromero, anti- topoisomerasi, anti-nucleolo, anticardiolipina + IL2 S. DI SJOGREN ANA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, immunocomplessi circolanti +Ig, crioglobuline, - IL2 VASCULITI ANCA, AECA, ICC

Anticorpi anti antigeni nucleari estraibili (ENA)

SINOSSI IMMUNOLOGICA AUTOANTICORPI ED AUTOANTIGENI NUCLEARI Anti-istoni Proteine istoniche (H1, H2A, H2B, H3, H4) Anti-ssDNA DNA a singola elica Anti-dsDNA DNA nativo

Antiribonucleoproteine Anti-Sm Proteine B, B1, D, E, F, G, (28-28 kD) Anti-SS-A/Ro Ribonucleoproteine (52-60 kD) Anti-SS-B/La Ribonucloproteina (48 kD) Anti-PCNA Ag. nucl. cell. proliferanti Anti-U sn RNP U1 (70 kD), U2, U4/U6, U5 Anti U hn RNP A1, A2 Anti-r RNP Ribonucleoproteine ribosom. P0, P1, P2 Anti-Jo-1 Istidil-tRNA-sintetasi (55 kD) Anti-PL-7 Treonil-tRNA-sintetasi Anti-PL-12 Alanil-tRNA-sintetasi Anti-EJ Glicil-tRNA-sintetasi Anti-OJ Isoleucil-tRNA-sintetasi Anti-KJ Fattore di traduzione KJ Anti-SRP Particella di riconoscimento del segnale Anti-RNA polimerasi II RNA polimerasi II Anti-RNA polimerasi III RNA polimerasi III Anti-Mi 1 Compl. ribonucleoproteico Anti-Mi 2 Compl. nucleare proteico   (205, 196, 151, 40, 50 kD) Anti-56 kD protein Comp. ribonucleoproteico (56 kD)

Centromero Nucleoproteine non istoniche Anti-Scl-70 Topoisomerasi I (100 kD) Antitopoisomerasi II Topoisomerasi II (170 kD) Anti-Ku Nucleoproteine (70-90 kD) Nucleolari Anti-PM/Scl (PM 1) Compl. di 11 proteine... Antifibrillarina Fibrillarina Anti-U3 RPN U3 sn RNP Anti-RNA polimerasi 1 RNA polimerasi 1 Anti 92 kD UBF (NOR 90) Organizzatore nucleolare UBF/NOR 90 Anti-TO 40 Organizzatore nucleolare (40 kD) Centromero Anticentromero Proteine di cinetocore (17, 80, 140 kD)   Fuso mitotico Anti-NUMA Proteine fuso mitotico  

ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI Organo Malattia Tiroide Tiroidite di Hashimoto Mixedema idiopatico Morbo di Basedow Pancreas endocrino Diabete mellito di tipo 1 Surrene Insufficienza cortico-surrenalica primitiva: Addison Ovaio/testicolo Insuff. gonadica primitiva Infertilità maschile autoimmune Paratiroidi Ipoparatiroidismo idiopatico Ipotalamo/ipofisi Ipofisite autoimmune Ritardo staturale (?) Diabete insipido centrale idiopatico Sistema endocrino Diabete mellito di tipo I gastro-intestinale Diabete mellito tipo 2 (?) Gastrite antrale (tipo B) Recettori ormonali Miastenia grave

TIREOPATIE AUTOIMMUNI:CLASSIFICAZIONE Tiroidite atrofica o mixedema idiopatico: ipotiroidismo primitivo conclamato (mixedema). Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto: gozzo, infiltrazione linfocitaria della ghiandola con eutiroidismo o vari gradi di ipotiroidismo Morbo di Basedow (o malattia di Graves): gozzo diffuso e ipertiroidismo, spesso associato a oftalmopatia basedowiana (esoftalmo) TIREOPATIE AUTOIMMUNI: ASPETTI GENETICI Tendenza della patologia ad aggregarsi nell'ambito di alcune famiglie Anticorpi anti-tiroide riscontrati in circa il 50% dei parenti di primo grado dei pazienti con Tiroidite di Hashimoto o Morbo di Basedow Gemelli monocoriali affetti da tiroidite di Hashimoto e/o Morbo di Basedow. Gemelli non concordanti con gozzo e/o anticorpi circolanti nel gemello clinicamente eutiroideo Elevata frequenza degli antigeni HLA-DR5 o HLA-B8/DR3

ANTIGENI TIROIDEI E AAc TIREOGLOBULINA (Tg): Glicoproteina iodata principale componente della colloide follicolare in cui avviene la sintesi degli ormoni tiroidei (T4) e (T3). Non "sequestrato" dal sistema immunitario: presente in circolo in piccole quantità senza AA anti-Tg (di per sè non autoimmunogenica in assenza di alterazioni della tolleranza immunologica) AUTOANTICORPI ANTI-TIREOGLOBULINA (ANTI-TG) Di prevalente classe IgG, più raramente IgA e IgM, non fissanti il complemento. METODI: emoagglutinazione passiva, immuno= fluorescenza indiretta, radioimmunologia e immunoenzimatica

PATOGENESI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO E DEL MIXEDEMA IDIOPATICO Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediata Citotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T. Deposizione locale di immunocomplessi PATOGENESI DEL MORBO DI BASEDOW Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediata Citotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T. Deposizione locale di immunocomplessi AA anti-recettore: Anticorpi tiroidostimolanti LATS -Ruolo di stimolo della replicazione cellulare (gozzo dovuto a fenomeni autoimmunitari umorali). Basedow> anticorpo contro il recettore del TSH ha la capacita’ di stimolare sia la funzione che la crescita delle cellule

ANTICORPI ANTI-RECETTORE DEL TSH RECETTORE DEL TSH: glicoproteina di membrana con il sito di legame-TSH nella subunità A - LATS (Long Acting Tyroid Stimulator) di classe IgG - Eterogeneità degli anticorpi anti-recettore del TSH: Dagli agonisti puri dell'ormone (solo stimolanti) agli antagonisti puri (solo bloccanti) Inoltre IgG in grado di stimolare la crescita cellulare: (Thyroid Growth promoting Antibodies, TGAb) ANTICORPI ANTI-ORMONI TIROIDEI Anti-T3 ed Anti-T4 in varie tireopatie, generalmente autoimmuni. Particolare tipo di anticorpi anti-Tg con specificità ristretta ai determinanti antigenici della T3 e T4 presenti nella molecola della Tg. ANTICORPI ANTI-TIREOPEROSSIDASI (TPO)

TIREOPATIE AUTOIMMUNI: IMMUNITA' CELLULARE Reazioni immunitarie cellulo-mediate dirette contro antigeni specifici della tiroide umana (sicuramente la Tg) linfociti T e B circolanti: nessuna anomalia tranne un aumento dei linfociti T circolanti Ia+, (indice del grado di attività del processo autoimmune) Linfociti infiltranti la tiroide: producono elevate quantità di autoanticorpi anti-tiroide (Tiroide=sede dell'attività del processo autoimmune) ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI Gastrite Atrofica e Anemia Perniciosa: Aumentata frequenza in pazienti con tireopatie autoimmuni (Malattia Tireogastrica) Diabete di tipo I°, Miastenia Grave, Morbo di Addison: con minore frequenza Nessuna chiara associazione con malattie autoimmuni sistemiche (AR, LES e altre collagenopatie)

PATOLOGIA AUTOIMMUNE DEL PANCREAS ENDOCRINO DIABETE MELLITO IDIOPATICO (DM): Ridotta tolleranza glicidica ------- Iperglicemia A) DM insulino-dipendente (IDDM) Gran parte dei casi di DM ad esordio giovanile B) DM non insulino-dipendente (NIDDM) Caratteristico degli adulti. Ruolo del sistema immunitario nella patogenesi del DM. -DM di tipo I (processo autoimmune in soggetti geneticamente predisposti con distruzione Cellule ß) -DM di tipo 2 (dovuto a resistenza dei tessuti periferici all'insulina e disfunzione non immune delle Cellule ß).

DIABETE MELLITO DI TIPO I° EZIOLOGIA AUTOIMMUNE - Tipiche alterazioni istopatologiche Infiltrazione linfocitaria (linfociti e rari macrofagi) delle isole di Langerhans ("insulite") L'aspetto anatomopatologico più tardivo è caratterizzato da riduzione del numero e delle dimensioni delle isole pancreatiche con scomparsa totale delle cellule beta. Sia in fase precoce che tardiva, le cellule insulari secernenti glucagone e somatostatina sono risparmiate. AAc circolanti anti-insulina AAc anti cellule insulari (ICA -atg citoplasma- e ICSA –atg di superficie) e anti-recettore insulinico - Immunità cellulo-mediata contro le isole pancreatiche - Associazione con altre malattie autoimmuni - Riconoscimento di una base genetica - Esistenza di modelli animali sperimentali e spontanei Gli anticorpi contro le membrane endocellulari delle cellule insulari (ICA) CF - ICA (anticorpi che fissano il completamento); ICSA (anticorpi contro gli antigeni di superficie delle cellule insulari); IAA (antinsulina).

(prot fegato-specifica), anti muscolo liscio, antimitocondrio, PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI M. ADDISON Anti-cellule secretorie della cortico-surrene( fraz microsomiale, recettore ACTH) +ACTH, -cortisolo, - aldosterone LMA (atg membrana), LSP (prot fegato-specifica), anti muscolo liscio, antimitocondrio, ANA, LKM (fattori microsomiali fegato e rene EPATITI AUTOIMMUNI Indici epatici alterati liver cell membrane antibodies (LMA) anti-nuclear antibody, ANA; smooth muscle antibody, SMA; anti-mitochondrial antibody, AMA; liver-kidney microsomal antibody, LKM liver-specific membrane lipoprotein (LSP). CIRROSI BILIARE PRIMITIVA Anti-mitocondrio, anti-muscolo liscio, ANA, Indici epatici alterati

Test di Coombs diretto+ PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Anti-antigeni GR Test di Coombs diretto+ ANEMIA PERNICIOSA Anti-FI, anti cell parietali IPOPARATIROIDISMO Anti-cellule ossifile - Ca, + P, +PTH PORPORA TROMBO- CITOPENICA IDIOPATICA Anti-GP piastriniche Anti-rec per acetilcolina, anti-muscolo striato, anti-cell midollari timo MIASTENIA GRAVE Anti-trasglutaminasi, anti-gliadina, anti-endomisio anti-reticolina MORBO CELIACO

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (aPL) termine ambiguo ma consacrato dall’uso famiglia eterogenea di IgG,IgM,(IgA) a lungo considerate con specificità per i PL anionici (cardiolipina,fosfatidilserina) aPL di importanza clinica : - lupus anticoagulant (LA) - anticorpi anticardiolipina (aCL) i veri target degli aPL sono proteine legate ai PL (β2-GPI e protrombina) gli aPL riconoscono anche altre proteine (aPC,PS, annessina V, HMWK, LMWK, FXII, t-PA, LDL ossidate)

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE CRITERI CLINICI uno o più episodi di trombosi (arteriosa,venosa o a livello dei piccoli vasi in qualsiasi organo o tessuto) documentata con test diagnostici oggettivi o con esame istopatologico uno o più aborti spontanei inspiegati alla X settimana o oltre senza patologia malformativa fetale uno o più parti prematuri alla XXXIV settimana o oltre per preeclampsia,eclampsia o insufficienza placentare senza patologia malformativa fetale tre o più aborti spontanei inspiegati consecutivi prima della X settimana senza anomalie ormonali o anatomiche materne o cromosomiche paterne e materne

almeno un criterio clinico SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE CRITERI BIOLOGICI LUPUS ANTICOAGULANT identificato nel plasma in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane secondo i criteri diagnostici codificati nelle linee guida della International Society of Thrombosis and Haemostasis ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA di classe IgG o IgM a titolo medio o alto misurati in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane con tecnica ELISA standardizzata per il rilevamento degli aCL β2-GPI dipendenti almeno un criterio clinico almeno un criterio biologico DIAGNOSI DI APS

QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (I) APS primaria APS secondaria a LES (o altre m. del connettivo) APS da altre cause (farmaci, neoplasie, infezioni)

QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (II) (NON INCLUSI NELLA APS) - malattie autoimmuni (LES, AR, SSP, s. Horton, s. Behçet, s. Sjögren, artrite psoriasica, tiroidite, piastrinopenia, anemia emolitica) - SNC: sclerosi multipla,corea,emicrania,psicosi, epilessia,ipoacusia,deficit cognitivo,ipoperfusione - livedo reticularis,s. di Degos, ulcere cutanee - neoplasie solide, s. linfo-immunoproliferative, gammapatie monoclonali - aterosclerosi,valvulopatia cardiaca,cardiomiopatia, m. di Buerger - ipertensione polmonare, ARDS - insufficienza surrenalica, ipopituitarismo - infezioni (lue,tubercolosi,malaria,HIV,HCV,virosi) - assenza di patologie associate

LUPUS ANTICOAGULANT è un inibitore acquisito della coagulazione (anticoagulante circolante), identificabile pertanto con i metodi del laboratorio di emostasi è un paradosso biologico (anomalia coagulativa associata a rischio trombotico) eterogeneità di espressione: - per i contesti clinici in cui si manifesta - per il pattern di laboratorio (sensibilità dei reagenti fosfolipidici al LA) rappresenta un reale fattore di rischio trombotico

LUPUS ANTICOAGULANT inibisce in vitro la disponibilità dei PL per l’attivazione: - dei fattori X e IX da parte del complesso TF-VIIa - del fattore X da parte del complesso IXa-VIIIa - della protrombina da parte del complesso Xa-Va i test fosfolipido-dipendenti che misurano tale attivazione (PT,PTT e derivati) sono variamente alterati e non si correggono dopo aggiunta di plasma normale; è un inibitore interferente (privo di specificità contro singoli fattori della coagulazione).

LUPUS ANTICOAGULANT CRITERI DIAGNOSTICI (LINEE- GUIDA SSC-ISTH) prolungamento di almeno un test coagulativo fosfolipido-dipendente (screening) dimostrazione che l’anomalia è dovuta ad un inibitore (prove di incrocio con plasma normale) dimostrazione che l’inibitore è antifosfolipidico (test di conferma) dimostrazione di assenza di inibizione contro specifici fattori della coagulazione

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI anticorpi anticardiolipina (aCL) anticorpi contro altri PL anionici: - fosfatidil-serina (PS) - fosfatidil-inositolo (PI) anticorpi contro PL neutri: - fosfatidil-etanolamina (PE)

ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA (aCL) il vero target è la β2-GPI riconoscono la β2-GPI legata ai PL anionici o immobilizzata su piastre ELISA gamma-irradiate non riconoscono la β2-GPI in fase fluida né immobilizzata su piastre ELISA in polistirene normale gli aCL associati a infezioni sono indipendenti dalla β2-GPI (“veri” aCL) il dosaggio deve essere standardizzato per il rilevamento degli aCL β2-GPI-dipendenti (siero bovino come fonte di β2-GPI) il dosaggio di anticorpi anti PS,PI,PE è utile solo in casi selezionati (APS LA/aCL negativi)