CARDIOPATIA ISCHEMICA La cardiopatia ischemica si ha tutte le volte che il cuore riceve un apporto di sangue insufficiente rispetto alle proprie necessità. Rappresenta la causa più importante di malattia cardiaca. Nella maggior parte dei casi l’eziopatogenesi è l’aterosclerosi delle arterie coronarie per formazione delle placche ateromatose. Le placche riducono progressivamente il lume del vaso e quindi il flusso ematico. La placca si può complicare con formazione di trombi e occlusione acuta, parziale o totale, del lume. Ciò determina una ischemia, fino alla necrosi, del territorio irrorato con diminuito apporto di O2 ed altri nutrienti nelle zone irrorate dal vaso occluso.

CARDIOPATIA ISCHEMICA FATTORI DI RISCHIO PREVENIBILI O TRATTABILI: Fumo Ipertensione Ipercolesterolemia Mancanza di attività fisica Dieta squilibrata Obesità Alcol eccessivo Diabete FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI: Storia familiare di cardiopatie o un infarto in padre o fratello prima dei 55, o nella madre o sorella prima dei 65. Genere maschile. Gruppi etnici(ad esempio gli asiatici che vivono in Inghilterra).

L’aterotrombosi è la principale causa di morte nel mondo occidentale

CARDIOPATIA ISCHEMICA Angina pectoris stabile. Il dolore anginoso (stenocardico) compare solo durante lo sforzo e alla stessa soglia. E’ espressione di placce “fisse” nelle coronarie. Angina pectoris instabile. Il dolore compare a riposo oppure sotto sforzo ad una soglia più bassa. E’ espressione di placche ulcerate, fissurizzate, trombizzate o vasospasmo coronarico. Rappresenta una situazione instabile che può evolvere verso l’infarto miocardico o la morte improvvisa Infarto del miocardio. L’infarto classico è caratterizzato da ECG caratterizzato da un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che esplorano il territorio irrorato dalla coronaria occlusa.

ANGINA PECTORIS TIPICA (Stabile-Instabile) Risultato di uno stato avanzato di aterosclerosi VARIANTE o di Prinzmetal Spasmo improvviso dell’arteria coronarica L’angina pectoris è una malattia delle arterie coronariche caratterizzata da dolore intenso ed improvviso (non sempre nell’angina atipica) dovuto all’insufficiente apporto di ossigeno in determinati settori miocardici. Il dolore si origina nel torace e si irradia alla spalla e lungo il braccio sinistro L’arteria coronarica risulta meno efficiente nel rifornire il cuore di sangue ed ossigeno CUORE ISCHEMICO

FARMACI ANTIANGINOSI Gli obiettivi della terapia farmacologica dell’angina pectoris servono a bloccare la crisi o interromperla se già in atto ed a prevenire nuovi attacchi anginosi. L’obiettivo della farmacoterapia nelle forme di angina vasospastica è di provocare il rilasciamento della muscolatura liscia dei vasi nei quali c’è uno spasmo e nel prevenire la formazione di ulteriori spasmi. NITRATI Ca-ANTAGONISTI β-BLOCCANTI Antianginosi ad azione prevalente sui vasi a capacitanza Antianginosi ad azione prevalente sulle resistenze periferiche Antianginosi ad azione su frequenza cardiaca, contrattilità, pressione arteriosa

MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•) Il monossido di azoto (NO) il più importante mediatore della vasodilatazione fisiologica L’ NO rilasciato in modo continuo nel torrente circolatorio in risposta alla turbolenza è necessaria per l’omeostasi del tono e della pervietà vascolare. E’ un GAS instabile con emivita di 2-3 secondi Il NO diffonde molto facilmente attraverso le membrane cellulari e attiva la forma citosolica solubile della guanilato ciclasi aumentando il cGMP cui segue un rilasciamento della cellula muscolare liscia.

NO vasorilasciamento NO cGMP PKG Myosina-P Ca2+ MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO) I nitrovasodilatatori mimano gli effetti del NO endogeno prodotto dalle cellule endoteliali CELLULA ENDOTELIALE VASCOLARE NO Guanilato ciclasi cGMP NO CELLULA MUSCOLARE LISCIA cGMP fosfodiesterasi PKG Myosina-P Ca2+ vasorilasciamento

Effetti dei nitrovasodilatatori (Nitrati) I vasi a capacitanza sono più sensibili all’effetto rilasciante dei nitrovasodilatatori. Questo riduce il precarico, la tensione della parete ventricolare e quindi la compressione dei vasi perforanti Dosi maggiori dilatano coronarie e vasi a resistenza (riduzione del postcarico) VENE ARTERIE ARTERIOLE DOSAGGIO NITRATI

NITRATI A B Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di ischemia NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi permettono un maggior flusso ematico nelle aree ischemiche sottoperfuse

Nelle forme di angina coronariosclerotica la vasodilatazione coronarica causata dai potenti farmaci vasodilatatori coronarici (idralazina, dipiridamolo) provoca il cosiddetto “effetto furto”: la dilatazione dei vasi sani porta alla deviazione di sangue verso distretti già irrorati e peggiora la situazione nell’area ischemica Il dipiridamolo dilata le arteriole ma non i rami collaterali, quindi nei pazienti anginosi peggiora la sintomatolgia

NITRATI organici: impieghi terapeutici Sono esteri di alcoli semplici o polialcoli con acido nitrico Subiscono rapido ed esteso metabolismo di 1º passaggio Per il trattamento degli attacchi di angina pectoris e la profilassi dell’attacco: sono indicati quei nitrati ad assorbimento immediato e ad azione rapida Gliceriltrinitrato (Nitroglicerina) Isosorbide dinitrato Sono apolari: molto efficaci nelle emergenze per il rapido assorbimento Per la profilassi dell’attacco sono indicati quei nitrati a durata d’azione più prolungata Isosorbide mononitrato

NITRATI: FORMULAZIONI Sono somministrati per COMPRESSE SUB-LINGUALI, INALAZIONE, CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO RILASCIO Nitroglicerina: compresse sub-linguali che devono essere rotte con i denti e lasciate assorbire. Effetto in 1-2 min e dura 20-30 min: trattamento di elezione nell’attacco acuto di angina. Può causare ipotensione con tachicardia riflessa, quindi meglio assumerla in posizione seduta. Utilizzata anche la somministrazione tramite spray. Per la profilassi degli attacchi deve essere somministrata in forma retard, anche per os. Isosorbide dinitrato. Somministrato in forma di preparazione sublinguale che non deve essere frantumata con i denti e ha effetto in 5-10 min e dura 1-2 ore. Può essere somministrato per os, ma a dosi più alte. 5-isosorbide mononitrato. E’ presente in varie formulazioni retard da assumere per os. Sono disponibili preparazioni per la somministrazione per via transcutanea, sotto forma di cerotti. Il farmaco penetra bene attraverso la cute intatta e arriva direttamente nelle circolazione sistemica evitando il fegato. Induce rapida tolleranza. La durata d’azione è influenzata dal metabolismo

Effetti collaterali: TOLLERANZA Quando vengono impiegati i nitrati a lunga durata d’azione, e ad elevato dosaggio e il tasso plasmatico rimane costante, i nitroderivati perdono di efficacia. Si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo sospensione del trattamento per almeno 24h. Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico intermittente (intervallo di 8-12 ore senza nitrati) e riducendo i dosaggi a quelli minimi efficaci. Effetti collaterali: Ipotensione posturale con tachicardia riflessa Mal di testa (cefalea pulsante da nitrati), confusione mentale Nausea Irrequietezza

EFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINA RISULTATO Pressione arteriosa  Richiesta ossigeno Vasodilatazione coronarie epicardiche Scomparsa spasmo arterioso coronarico  flusso collaterale Migliorata perfusione del miocardio ischemico EFFETTI DANNOSI Tachicardia riflessa  Contrattilità riflessa  Richiesta ossigeno  Tempo di perfusione diastolica indotto dalla tachicardia  Perfusione miocardica

DILATAZIONE vasi polmonari e Vasi venosi a capacitanza NITRATI Inibizione Aggregazione Piastrinica Inibizione Proliferazione Cellule Muscolari Parete Vascolare E miociti NO• NO• DIMINUZIONE PRE-CARICO DILATAZIONE vasi polmonari e Vasi venosi a capacitanza VASODILATAZIONE ARTERIE AUMENTO PERFUSIONE CORONARICA DIMINUZIONE PRESSIONE ARTERIOSA LAVORO MIOCARDIO RICHIESTA OSSIGENO DIMINUZIONE POST-CARICO

Ha prevalenti effetti sul cuore Ca2+-antagonisti Si dividono in tre classi: Difenilalchilamine Benzotiazepine Diidropiridine Verapamil Diltiazem Nifedipina (1° generazione) Felodipina (2° generazione) Nicardipina (2° generazione) Amlodipina (3° generazione) Ha prevalenti effetti sul cuore Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore (ma minori del verapamil) e sui vasi Selettivi per i vasi Diminuzione pressione arteriosa Diminuzione postcarico Diminuzione consumo di ossigeno

MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI La concentrazione intracellulare di Ca2+ gioca un ruolo fondamentale per la contrazione del miocardio e per il tono del muscolo liscio dei vasi Il Ca2+ entra nelle cellule muscolari grazie a canali sensibili alla differenza di potenziale (canali del Ca2+ voltaggio dipendenti) Nel CUORE questo ingresso innesca la liberazione di Ca2+ dal reticolo sarcoplasmatico e dai mitocondri I calcio-antagonisti bloccano l’entrata di Ca2+ legandosi ai canali di tipo L del muscolo cardiaco e della muscolatura liscia dei vasi coronarici e periferici. Ca-Calmodulin MLCK contraction

MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA DILATAZIONE Vasi a resistenza  CONTRAZIONE  CONDUZIONE AV DILATAZIONE coronarie  POSTCARICO Lavoro del cuore spesa energetica Perfusione miocardio ischemico ANGINA CORONARIOSCLEROTICA (tipica) ANGINA VASOSPASTICA (variante)

EFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASI

VERAPAMIL: effetto cronotropo e inotropo – NIFEDIPINA: tachicardia riflessa

I  BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori  adrenergici FARMACI  BLOCCANTI Definizione: I  BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori  adrenergici Alcuni di essi si comportano da agonisti parziali dei recettori  adrenergici

LE INDICAZIONI DEI  BLOCCANTI INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI Angina pectoris Prevenzione secondaria dell’infarto Insufficienza cardiaca Ipertensione Aritmie cardiache Cardiomiopatia ipertrofica

Antagonismo b1 Antagonismo a1 altro CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI  BLOCCANTI BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI 1 (CARDIOSELETTIVI) BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA (I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE PERIFERICA 1° Generazione b-bloccanti NON Selettivi 2° Generazione b1-bloccanti selettivi 3° Generazione b-bloccanti vasorilasciamento periferico PROPANOLOLO ATENOLOLO, METOPROLOLO BETAXOLOLO LABETALOLO CARVEDILOLO NEBIVOLOLO Antagonismo b1 Antagonismo a1 altro

Indicazioni terapeutiche degli antiaggreganti piastrinici Acido acetilsalicilico (ASA): a. Prevenzione primaria della cardiopatia ischemica b. Prevenzione secondaria in pazienti che hanno avuto infarto o angina c. Terapia dell’infarto miocardico acuto: la somministrazione nelle 24 ore successive riduce del 23% la mortalità dell’infarto con sopraslivellamento ST d. Angina pectoris: riduce del 36% gli eventi cardiovascolari in corso di angina instabile e. Uso routinario prima e dopo angioplastica coronarica Ticlopidina e Clopidogrel (inibiscono la formazione della rete di legami del fibrinogeno con le piastrine) Trattamento dell’angina B. in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica con applicazione di “stent” Tirofiban (blocca la glicoproteina IIb-IIIa che lega il fibrinogeno) a. Utilizzati per via e.v. in caso di angina e infarto miocardico

Trattamento dell’angina stabile Trattamento sintomatico e prognostico ß-bloccanti e Ca2+-antagonisti se gli attacchi sono frequenti, eventualmente associando un ß-bloccante con una diidropiridina I nitrovasodilatatori (nitroglicerina sublinguale) ad libitum nell’attacco acuto Basse dosi di ASA riducono il rischio di infarto del 35%. Controllo delle dislipidemie Eventuale bypass

Trattamento dell’angina instabile Necessita interventi d’urgenza per diminuire il rischio di infarto Basse dosi di ASA e trattamento anticoagulante con eparina a basso peso molecolare riducono il rischio di infarto del 60% nei 14 giorni successivi all’inizio della terapia. ß-bloccanti e Ca2+-antagonisti (verapamil, diltiazem) Nitrovasodilatatori (nitroglicerina sublinguale o endovenosa) Controllo delle dislipidemie

Infarto acuto del miocardio Spesso dovuto alla rottura di una placca che occlude completamente un vaso (trombo) Caratteristiche tipiche sono la elevazione del segmento ST, inversione dell’onda T e un allargamento dell’onda Q.

Altri farmaci nel trattamento dell’infarto acuto Trattamento di emergenza Somministrare immediatamente una dose di aspirina. All’ingresso somministrare un forte antidolorifico. Controllo (ECG) e test ematici per confermare l’infarto ed escludere le altre cause di dolore toracico. Farmaci trombolitici (più precocemente possibile). La parte del cuore interessata non necrotizza immediatamente: se il circolo sanguigno viene ripristinato in poche ore, gran parte del muscolo danneggiato riprende la sua funzione Eparina nei primi giorni per la prevenzione di ulteriori coaguli Monitoraggio cardiaco per la valutazione del ritmo. Test di laboratorio per il monitoraggio delle complicazioni Altri farmaci nel trattamento dell’infarto acuto Morfina ed altri oppioidi ß-bloccanti (non indicati nello shock cardiogeno) Nitroglicerina per infusione Alcuni tipi di antiaritmici (es. lidocaina, mexiletina)

“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR. Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità dell’intervento la trombolisi praticata entro le prime 4 ore dall'inizio dei sintomi fornisce benefici maggiori rispetto ad un trattamento tardivo. L'effetto terapeutico ottimale avviene entro le prime due ore. a causa di vari ritardi, solo pochi pazienti con infarto ricevono la terapia trombolitica entro le prime 2-4 ore. Il tempo, quindi, tra l'esordio dei sintomi e l'inizio della ricanalizzazione coronarica è il maggior determinante del salvataggio del miocardio e della riduzione della mortalità

Profilassi secondaria dell’infarto Aspirina –in alternativa altri farmaci anti aggreganti piastrinici (clopidogrel) Un beta bloccante per rallentare il ritmo ed evitare il rischio di anomalie del ritmo Un ACE inibitore –se vi è insufficienza cardiaca Un farmaco per il controllo del colesterolo (statine)

Attivazione di enzimi e vie che danneggiano il DNA cellulare oppioidi DOLORE ISCHEMIA MIOCARDIO Farmaci trombolitici Aspirina, Nitrati Ossigeno ACE-I Attività simpatico Lavoro cardiaco Efficienza cardiaca b-bloccanti Attivazione di enzimi e vie che danneggiano il DNA cellulare Attivazione proteasi  Ca2+ Danno membrane Aritmie apoptosi necrosi MORTE CELLULARE

Aspirina 100 mg (aspirinetta) è utilizzata per prevenire l’infarto ed ogni evento associato alla malattia coronarica, nella prevenzione dell’ischemia cerebrale e per diminuire la mortalità post-infarto. 1. acetilazione irreversibile della COX1 piastrine (vita piastrine ~10g) 2. effetto rapido che si instaura nella circolazione portale