1a Conferenza Regionale sul Diabete Azienda Ulss 20 Verona 1a Conferenza Regionale sul Diabete venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008 Palazzo della Gran Guardia, Verona SESSIONE 2 - IL PAZIENTE CON PIEDE DIABETICO Roberta Spiller – Veronica Baggio Casa di Cura Villa Berica - VICENZA

Dimensione socio epidemiologica del problema Pz affetti da diabete sono il 3-4% della popolazione, ma utilizzano il 12-15% della risorsa sanitaria globale. Fino al 15% dei diabetici nell’arco della loro vita sviluppa complicanze al piede. Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlata al diabete. L’85% delle amputazioni legate al diabete è conseguenza di ulcere al piede. Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, edizione italiana 2005

PERCHE’????? Difficile Coinvolge diversi settori della medicina Ha tempi molto protratti Può portare a disabilità permanente Impegna ingenti risorse umane ed…… ………ECONOMICHE

ALLORA… Come alleviare questo onere? ESSERE CONSAPEVOLI dell’entità del problema e del peso delle complicanze PROMUOVERE infrastrutture atte alla creazione di gruppi sul piede diabetico Approccio MULTIDISCIPLINARE contiene i costi ed è efficace Applicare ai programmi sul diabete i RISULTATI DELLA RICERCA Porsi congiuntamente col paziente, OBIETTIVI TERAPEUTICI REALISTICI EDUCARE i pazienti

NEL 2009 NON VORREMMO PIU’ VEDERE…

QUALE STRATEGIA? Prevenzione Educazione sanitaria del pz e dello staff Trattamento multifattoriale delle lesioni Stretto monitoraggio e follow-up RIDUCONO IL TASSO DELLE AMPUTAZIONI DEL 49-85% DATO L’ELEVATO COSTO COMPLESSIVO DELLE AMPUTAZIONI ED IL RELATIVO RISPARMIO ASSOCIATO ALLA CURA CONSERVATIVA DEL PIEDE, QUEST’ULTIMA E’ LA STRATEGIA DA PREFERIRE

SOTTOCOMMISSIONE REGIONALE SUL PIEDE DIABETICO Propone di potenziare e standardizzare le attività connesse al piede diabetico: Pianificazione degli interventi Uso razionale delle risorse disponibili Stesura di protocolli condivisi Affidamento di compiti precisi ad ogni operatore e struttura Stretta interazione tra operatori dei vari livelli Documento elaborato nel 2007

CRITICITA’ DEL SISTEMA ATTUALE Manca un’efficace strategia di prevenzione del piede diabetico Non tutti i Servizi Diabetologici della Regione sono in condizione di attivare ambulatori dedicati al piede diabetico Manca un coordinamento fra primo, secondo e terzo livello di cura Scarso rilievo dato all’educazione terapeutica Spesso il paziente diabetico non è sottoposto a regolari controlli delle estremità inferiori e non riceve cure appropriate

REGIONE VENETO Situazione attuale Situazione ideale

PROSPETTIVE DI ASSISTENZA AREA DOMICILIARE AREA DISTRETTUALE AREA AMBULATORIALE AREA OSPEDALIERA

BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE MMG in gestione integrata PREVENZIONE PRIMARIA MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE DIAGNOSI E CURA DELLE ULCERE E PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI MINIME Ambulatori di diabetologia ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE INTERVENTI COMPLESSI, CON INTERVENTI DI RIVASCOLARIZZAZIONE E DI ORTOPEDIA Team multidisciplinare Doc. sottocommissione piede diabetico- Veneto 2007

1° livello: PAZIENTE A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE PREVENZIONE E SCREENING INIZIALE Comporta interventi di prevenzione, terapia educazionale e screening iniziale nel paziente diabetico Tale attività dovrebbe essere svolta dai MMG in gestione integrata con le altre figure professionali che gravitano attorno al paziente diabetico (diabetologi, infermieri, podologi..)

COMPITI DEL MMG Prevenire le complicanze del diabete in particolare il piede diabetico effettuando una semplice visita ispettiva mirata ai piedi Curare i diabetici non deambulabili seguiti dalle strutture protette o in Assistenza Domiciliare Integrata in stretta collaborazione con i Servizi Diabetologici Inviare ai Servizi diabetologici pazienti a rischio ulcerativo o con ulcere già presenti. Tenere aggiornate le schede dei pazienti e partecipare alla rilevazione dei dati

PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO PAZIENTI CON SOSPETTA ARTERIOPATIA O NEUROPATIA Seguiti da MMG – ospiti di strutture protette o in ADI PRIMO SCREENING Valutazione anamnestica e clinica Test del monofilamento Palpazione polsi periferici, ABI Educazione al piede diabetico Raccolta dati ULTERIORI INDAGINI Ecocolordoppler Elettromiografia Valutazione podologica Valutazione del tecnico ortopedico PAZIENTE SENZA NEUROVASCULOPATIA PAZIENTE CON NEUROVASCULOPATIA Pz riaffidato al MMG con indicazioni per la prevenzione e follow up

2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SCREENING APPROFONDITO E CURA DELLE LESIONI SEMPLICI; Diagnosi differenziale lesioni vascolari/neuropatiche Classificazione livelli di rischio di piede diabetico (alto, medio, basso) e prog. dei controlli Collaborazione con tecnici ortopedici e/o podologi per prescrizione ortesi Medicazioni di lesioni semplici Percorsi facilitati ad alcuni esami strumentali Educazione individuale e a gruppi

PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI PAZIENTE CON SOSPETTA ARTERIOPATIA Seguito da MMG – Ospiti di strutture protette o in assistenza in ADI Paziente da sottoporre a trattamento medico in terapia con prostanoidi INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA Paziente da sottoporre a trattamento di rivascolarizzazione PTA o BY PASS nelle sedi competenti dell’ULSS INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Minidoppler (I.W.) o Doppler Ossimetria transcutanea Piccole medicazioni Raccolta dati Invio a strutture dell’ULSS dedicate e con liste d’attesa compatibili con l’indirizzo clinico Paziente in ischemia critica da sottoporre a trattamento di rivascolarizzazione urgente ULTERIORI INDAGINI RMN ANGIOGRAFIA PAZIENTE SENZA VASCULOPATIA PAZIENTE CON VASCULOPATIA Paziente in ischemia critica inoperabile ma che necessita di trattamenti medico- riabilitativi Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il S.D. Paziente riaffidato al mmg con indicazioni per la prevenzione

PAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILE Pazienti con neuropatia dolorosa resistente a tutte le terapie mediche Paziente inviato al Servizio Regionale per terapia fisiatrica riabilitativa o terapia antalgica INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Biotesiometro o Monofilamento Raccolta dati INVIO AL servizio di competenza o terzo livello ULTERIORI INDAGINI ELETTROMIOGRAFIA CONSULENZA PODOLOGICA RX PIEDE RMN PIEDE Paziente riaffidato al servizio diabetologico per la prosecuzione cura e follow up

2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI PIU’ GRAVI; Diagnosi e trattamento di lesioni, medicazioni complesse, rimozioni asportative e osteotomie Prescrizioni integrate in pazienti assistiti a domicilio, in ADI o in strutture protette Percorsi diagnostico-terapeutici all’interno della propria ULSS Coordinazione collegamenti tra primo e terzo livello Prescrizione o confezionamento di apparecchi di scarico delle lesioni Riabilitazione post-amputativa Rilevazioni epidemiologiche.

PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE PAZIENTI CON ULCERE ARTI INFERIORI Seguiti da MMG – Ospiti nelle strutture protette o in A.D.I. Paziente con ulcere difficili non guarite con opportune medicazioni INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA Paziente da sottoporre a trattamenti di rimozione asportativa o di parziale osteotomia INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Minidoppler (I.W.) o Doppler Ossimetria transcutanea Tampone per esame colturale Medicazioni Invio a strutture dell’ULSS dedicate o con liste d’attesa compatibili con l’indirizzo clinico Paziente con lesioni da decubito o con grave quadro settico che necessita di ricovero in lungodegenza o riabilitazione ULTERIORI INDAGINI ECODOPPLER OSSIMETRIA ELETTROMIOGRAFIA CONSULENZA PODOLOGICA Paziente guarito o seguito dal MMG o alle strutture territoriali con le indicazioni per la cura e follow up Paziente non compliante a domicilio, che vive solo, con difficoltà famigliari che necessita di trattamenti in lungodegenza Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il S.D.

3° livello PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE Affronta le patologie più severe (ulcere complicate o cronicizzate, gangrene) ed eroga le prestazioni più complesse (rivascolarizzazioni, cura delle infezioni estese, trapianti di cute, amputazioni ecc…). E’ caratterizzato da un approccio multidisciplinare (es. chirurgo-ortopedico-vascolare). L’attività dovrebbe essere svolta presso le U.O. semplici e complesse di Diabetologia/Metabolismo/Endocrinologia.

INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO LIVELLO Pazienti con ulcere difficili da guarire che necessitano di debridement estesi da inviare in sala operatoria Pazienti che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di trattamenti riabilitativi di tipo vascolare o neurologico Pazienti che non possono essere trattati a domicilio per condizioni socio economiche difficili o fallimenti della terapia in A.D.I. o distrettuali trattamento in lungodegenza. Pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia correttiva in quanto ad alto rischio di piede diabetico (es. patologia di Charcot) Pazienti che necessitano di trattamento riabilitativo in fasi preparatorie ad interventi chirurgici (vascolari o ortopedici) o postoperatori (amputazioni – sindromi ipocinetiche postallettamento) Pazienti affetti da patologia multifattoriale (es. scompenso glicometabolico, scompenso cardiaco, insufficienza renale) che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di by-pass o di interventi intensivi di terapia antalgica o riabilitazione neurologica

PAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE Pazienti con gangrene o ischemie piede di Charcot ecc. INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Minidoppler (I.W.) o Doppler Ossimetria transcutanea Tampone per esame colturale Medicazioni iniziali INVIO AL SERVIZIO DI TERZO LIVELLO Paziente reinviato al Servizio Diabetologico per la prosecuzione cura e follow up

PROMOZIONE DELLA SALUTE TERZO LIVELLO Alta complessità SECONDO LIVELLO Pazienti ad alto rischio o con lesioni minime PRIMO LIVELLO 70-80% della patologia PROMOZIONE DELLA SALUTE

MOLTO…..ma non abbastanza Si è ribadito l’importanza che ogni struttura diabetologica abbia uno specifico livello di attività Tuttavia l’integrazione multidisciplinare è IMPRESCINDIBILE: Tra le varie professioni sanitarie Tra professionisti di branche diverse Integrazione multidisciplinare ospedale-territorio

EFFICACE COMUNICAZIONE MMG E SPECIALISTA DIABETOLOGO PRESCRIZIONI PER: visita podologica rimozione asportativa di ferita altre visite ( ecodoppler – ossimetria corso di educazione sanitaria- test SNA ecc.) OBIETTIVO: rete di comunicazione computerizzata Il servizio diabetologico è l’osservatorio del piede diabetico nella propria ULSS RELAZIONI PER: riaffidamento al MMG indicazioni percorsi diagnostico - terapeutici

EFFICACE COMUNICAZIONE SPECIALISTA DIABETOLOGO E TEAM DEL SERVIZIO DEL PIEDE DIABETICO E DELLA MEDICINA VASCOLARE PRESCRIZIONI PER: rimozione asportativa di ferita ricoveri ospedalieri prestazioni specialistiche (es. visita ortopedica ) OBIETTIVO: garantire continuità assistenziale in maniera rapida e celere RELAZIONI PER: riaffidamento al S.D. indicazioni per il follow up

RUOLO DEL MMG Ogni MMG con 1500 assistiti ha circa 70-100 pazienti diabetici Dedicando 10 minuti per paziente all’anno per una visita di screening ( ispezione, polsi periferici, riflessi, educazione) spenderebbe 17 ore annue per una RIVOLUZIONE COPERNICANA!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE CHI BEN COMINCIA….. GRAZIE PER L’ATTENZIONE