Caso clinico 1 Maschio, 53 anni

RICOVERO – Problemi attivi Ittero insorto progressivamente in 1 mese Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo insorto da 10 gg prima del ricovero Circonferenza addominale un po’ aumentata da circa 1 mese Edemi agli arti inferiori Aumento ponderale Urine scure Feci ipocoliche

Notizie anamnestiche Colecistectomia per calcolosi Non allergie Talora diarrea, diuresi un po’ ridotta Ha sempre bevuto circa 1 l vino/die + superalcolici saltuariamente Fuma 10-20 sigarette al dì Nessuna terapia

ESAME OBIETTIVO Ittero Addome: globoso, teso, dolente alla palpazione profonda in epigastrio Fegato palpabile in inspirio, consistenza aumentata Splenomegalia Arti inferiori: edemi improntabili pretibiali e perimalleolari Cuore: obiettività normale Torace: MV ridotto alla base destra Es. Neurologico nella norma

QUALI ESAMI DI LABORATORIO?

COSA e COME CERCARE. . . 1. Identificare il tessuto / organo interessato da patologia 2. Identificare la patologia responsabile del danno d’organo 3. Determinare se alterazione primitiva o secondaria

LABORATORIO 1 Indici di citolisi epatica AST = 89 U/L (v.n. 10-45) ALT = 71 U/L (v.n. 10-50) ALT/AST < 1 LDH = 521 U/L (v.n. < 480)

LABORATORIO 2 Indici di colestasi 1 Bilirubina totale = 94.7 umol/L (v.n. 1,7-17) Bil.diretta = 74.3 umol/L (v.n. <3,4) Bil.indiretta = 20.4 umol/L (v.n. 3,4-13,7) (La bilirubina è anche un indice di funzione)

LABORATORIO 3 Indici di colestasi 2 GGT= 191 U/L (v.n. 3-65) ALP = 295 U/L (v.n. 56-119) Acidi biliari = 2,12 mmol/L (v.n. <1,23) Esame urine: Urobilinogeno assente Bilirubinuria Es.Feci: lipidi =7,5 g/24h

LABORATORIO 4 Indici di funzione epatica Albumina = 29 g/L (v.n. 31-43) Proteine = 49 g/L (v.n. 60-80) PT = 35 % (v.n. 75-112) PTT= 45 sec (v.n. 23-37) Ipergammaglobulinemia policlonale

ALTRI ESAMI ?

LABORATORIO 5 Emocromo: G.Rossi = 3,5 x 1012/L (v.n. 4,5-5,9) Ht = 40.2% (v.n. 41-50) Hb=11,5 g/dl (v.n. 14-17,5) MCV= 115 fL (v.n. 80-96) PLT= 87000/uL (v.n. 150000-450000) LEUCOCITI= 2500/uL (v.n. 4400-11000) Neutrofili = 1050/uL (v.n. 1800-7800) Linfociti = 1000/uL (v.n. 1100-4800)

Amilasi = 130 U/L (v.n. 35-115) Lipasi pacreatica = 210 U/L (v.n. <160) Urea = 8,1 umol/L (v.n. 2,5-7,5) Creatinina = 121 umol/L (v.n. 62-115) Sodio = 128 mmol/L (v.n. 136-145) Potassio = 3,7 mmol/L (v.n. 3,4-4,5) Es.Urine 24 ore: Volume = 900 cc Proteinuria assente Sodio 8 mmol/L Glicemia = 58 mg/dl Colesterolo e trigliceridi = nella norma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE COMORBIDITA’ CIRROSI EPATICA PBS e S.Epatorenale PANCREATITE – K Pancreas OSTRUZIONI BILIARI

EPATOPATIA: QUALE EZIOLOGIA ? Ferritina = 134 ug/L (v.n. 20-300) Saturazione transferrina = 41 % (v.n.<45) Markers virali: negativi Autoanticorpi: negativi (anti mitocondrio, anti muscololiscio, anti-LKM, anti-SLA) Alcolemia all’ingresso: positiva

CIRROSI EPATICA valutazione del grado di severità 5-6 pt  = categoria A 7-9 pt = categoria B 10-15 pt = categoria C CIRROSI EPATICA valutazione del grado di severità CHILD-PUGH Score 1 2 3 Encefalopatia I / II III / IV Ascite assente moderata severa Bilirubina mg/dl < 2 2 – 3 > 3 Albumina g/l > 35 28 - 35 < 28 INR PT (sec) PT (%) < 1.3 1-4 > 54% 1.3 – 1.5 4-6 44-54% > 1.5 > 6 < 44% PAZIENTE: C 11

Markers turmorali -fetoproteina = 6,5 g/L (v.n. <5) CEA = 6 U/L (v.n. <5) CA 19.9 = 75 kU/L (v.n. <37)

COSA MANCA PER LA DIAGNOSI ?

Caso clinico 2 Pz 50 aa dal medico per astenia cefalea dispnea per piccoli sforzi cicli mestruali irregolari e frequenti

Anamnesi Familiare:  ipertensione  diabete tipo I Fisiologica:  dieta varia  diuresi e alvo regolari  ritmo sonno-veglia regolare Patologica remota  nulla di rilevante Patologica prossima astenia cefalea cicli mestruali irregolari e frequenti

Esame obiettivo Età 50 aa Peso 63 Kg Altezza 1,68m PAO 110/75 mmHg Esame neurologico normale ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 76 b/min; null’altro da segnalare Obbiettività addominale: nulla da segnalare Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio Coilonichia

Esami Ht 26% Hb 8.7 g/dL GR 3.6x106/μL MCV 72.2fL MCH 24.1 pg GB Piastrine 250x 103/μL Bilirubina 0.8 mg/dl PCR 5 mg/L AST-ALT 30-25 U/L

Approfondimenti Ferritina Sideremia Transferrina Reticolociti 8 μg/dL 3.9g/L Reticolociti 1.39%

Cause di carenza di ferro Aumentata richiesta: - crescita infanzia - gravidanza - terapia con EPO Aumentata perdita: - sanguinamento cronico - ciclo mestruale - donazione - salassi(terapia policitemia) Ridotta introduzione - dieta inadeguata - malassorbimento - patologie infiammatorie

Esegue esami ematochimici annuali CASO CLINICO 3 Paziente: Signore G.A. di 48 anni, di professione impiegato Esegue esami ematochimici annuali Leucociti 5.32 x10.9/L 4.4 - 11 Eritrociti *6.2 x10.12 4.5 -5.9 Emoglobina *182 g/L 140 – 175 Ematocrito *0.52 0.41 – 0.5 Piastrine 325 x10.9/L 150 – 400 Glucosio *106 mg/dL < 100 Creatinina 102 umol/L 62 – 115 AST 27 U/L 10 – 45 ALT *51 U/L 10 – 50 gGT *71 U/L 3 - 65 Colest. tot *230 mg/dL < 200

CASO CLINICO Anamnesi familiare: Il Signor G.A. ha una familiarità positiva per ipertensione arteriosa (madre di 73 anni affetta da circa 20 anni) per malattie cardiovascolari “precoci” (il padre deceduto per infarto acuto del miocardio all’età di 52 anni) per diabete mellito di tipo 2 ( madre affetta da circa 5 anni). 26

CASO CLINICO Anamnesi fisiologica: Il Signor G.A. non segue alcuna dieta specifica, non beve, assume 2 caffè/die. Digestione e alvo regolari. Diuresi fisiologica, nicturia assente. Fumatore (fuma da circa 10 anni 5-10 sigarette/die,). Non fa attività fisica. Il ritmo sonno-veglia è regolare.

CASO CLINICO Anamnesi patologica remota: incremento ponderale 11 kg negli ultimi 10 aa  mai controlli clinici/laboratoristici  mai controllo dietetico Anamnesi patologica prossima: Alla visita medica PoA (145/90 mmHg) 28

CASO CLINICO Esame obiettivo (dati salienti) Obesità addominale (altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m2; circonferenza dell’addome: 108 cm) Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio Nulla di rilevante all’esame neurologico ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; null’altro da segnalare Fundus Oculi: negativo

opportuno approfondire il “quadro metabolico” La familiarità per diabete L’obesità centrale o addominale L’obiettività epatica deponente per una possibile steatosi I dati emato-chimici relativi all’equilibrio glicolipidico e all’emocromo ↓ possibile presenza di una anomalia del metabolismo glico-lipidico non diagnosticata opportuno approfondire il “quadro metabolico”

Esami ematochimici richiesti glicemia basale = 114 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore = 164 mg/dl; colesterolemia totale = 240 mg/dl; colesterolemia HDL = 33 mg/dl; colesterolemia LDL = 177 mg/dl; trigliceridemia = 197 mg/dl; AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl; uricemia 6,4 mg/dl; Null’altro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc.)

Glicemia dopo carico orale di glucosio Linee Guida American Diabetes Association Diabete Diabete ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl < 126 mg/dl < 200 mg/dl ↓ ↓ ≥ 100 mg/dl ≥ 140 mg/dl < 100 mg/dl < 140 mg/dl Normale Normale Glicemia a digiuno Glicemia dopo carico orale di glucosio

Esami ematochimici richiesti glicemia basale = 114 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore = 164 mg/dl; colesterolemia totale = 240 mg/dl; colesterolemia HDL = 33 mg/dl; colesterolemia LDL = 177 mg/dl; trigliceridemia = 197 mg/dl; AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl; uricemia 6,4 mg/dl; Null’altro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc.)

Classificazione NCEP ATP III Ottimale o Normale Quasi ottimale Borderline/ Elevato Elevato Molto elevato Colesterolo Totale (mg/dL) < 200 - 200-239 ≥ 240 Colesterolo-LDL (mg/dL) < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 Trigliceridemia (mg/dL) < 150 150-199 200-499 ≥ 500 Colesterolo-HDL (mg/dL) < 40 mg/dL Valore basso ≥ 60 mg/dL Valore elevato Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143

SINDROME METABOLICA RESISTENZA INSULINICA OBESITA’ LIPIDI PRESSIONE BMI RAPPORTO VITA-FIANCHI PRESSIONE SISTOLICA PRESSIONE DIASTOLICA INSULINEMIA A DIGIUNO INSULINEMIA DOPO CARICO GLICEMIA A DIGIUNO GLICEMIA DOPO CARICO COLESTEROLO HDL TRIGLICERIDI

Approfondimenti emato-chimici Leucociti 5.32 x10.9/L Forma leucocit. normale Piastrine 325 x10.9/L Emoglobina 182 g/L Ematocrito 0.52 Eritrociti 6.2 x10.12 MCV 87 fL Reticolociti 7.19% EPO 34 mU/mL VES 13 PCR 3 mg/L

Emogasanalisi Arterioso pH 7.42 pCO2 46 mmHg HCO-3 28 mEq/L pO2 77mmHg

La sintesi di Hb e la produzione di globuli rossi avviene nelle cellule eritroidi del midollo osseo. ++ Eritroblasti sintesi Hb, proliferazione cellulare Reticolociti Eritrociti in circolo per circa 120 giorni EPO perdita nucleo perdita strutture citoplasmatiche 10 % 90 % Emolisi intravascolare (Hb-aptoglobina) Sequestrati dai macrofagi (milza, fegato, m. osseo) EPO: eritropoietina prodotta in funzione del grado di ipossia 40

POLICITEMIA VERA (PRIMITIVA), POLICITEMIE SECONDARIE E PSEUDOPOLICITEMIE POLICITEMIE SECONDARIE AD AUMENTO DELL’EPO BASSA pO2 NELL’AMBIENTE (ALTA MONTAGNA) BASSA pO2 NEL SANGUE MALATTIE TORACICHE E POLMONARI MALATTIE CARDIOVASCOLARI (CARDIOVASCULOPATIE CONGENITE CON SHUNT DESTRO-SINISTRO) 3. BASSA pO2 NEI TESSUTI (Hb CON AUMENTATA AFFINITA’ PER L’OSSIGENO) TUMORI RENALI ALTRI TUMORI (POLICITEMIE PARANEOPLASTICHE) PSEUDOPOLICITEMIA RIDUZIONE DEL VOLUME PLASMATICO

POLICITEMIA VERA, POLICITEMIE SECONDARIE, PSEUDOPOLICITEMIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE PV PS PP EMATOCRITO 50-70 PIASTRINE 150-1500 150-450 LEUCOCITI 4-15 4-8 EPO BASSA ALTA NORMALE MASSA ERITROCITARIA GRANDE VOLUME PLASMATICO RIDOTTO JAK-2 MUTATO NON MUTATO CLINICA PRIMARIA SECONDARIA

Caso clinico 4 Pz 80aa al PS  Astenia  Affaticabilità  Capogiri Obbiettività:  pallore  subittero  soffio sistolico

Anamnesi Familiare:  ipertensione  patologie cardiovascolari Fisiologica:  ex fumatore  diuresi e alvo regolari  episodi di nicturia Patologica remota  stenosi aortica su base aterosclerotica  sostituzione valvolare a 79 aa  vasculopatia Patologica prossima  Astenia  Affaticabilità  Capogiri

Esame obiettivo Età 80 aa Altezza = m 1,72; peso = Kg 65; Pressione arteriosa 145/95 mmHg Obbiettività addominale negativa Obbiettività toracica: soffio cardiaco Nulla di rilevante a carico dell’apparato respiratorio Nulla di rilevante all’esame neurologico ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 98 b/min; null’altro da segnalare Fundus Oculi: retinopatia ipertensiva

Esami di routine Ht 18% Hb 5.6 g/dL GR 1.63x106/μL MCV 101fL GB Piastrine 308x 103/μL Creatinina 8.8mg/dL PCR 9.1 mg/L AST-ALT 31-26 U/L Glicemia 90 mg/dL Colesterolo 245 mg/dL

Esami urine pH Peso spec Glucosio 4 mg/dL Corpi chet. assenti Proteine 6.2 Peso spec 1028 Glucosio 4 mg/dL Corpi chet. assenti Proteine 16 mg/dl Emoglobina lieve Globuli rossi Urobilinogeno 0.8 mg/dl Leucociti Cell epiteliali rare

Esami di approfondimento Ferritina 164 μg/dL 20 - 300 Sideremia 102 μg/dL 50 - 160 Transferrina 2.37 g/L 2 – 3.5 Saturazione Transf 25% 15 – 45% Reticolociti 14.19% 0.2 – 2% Folati 8.3 mmol/L 6.8 – 31.7 Vit B 12 320 ng/ml 300 – 900 Aptoglobina Non dosabile 0.5 – 2 g/L LDH 360 U/L 120 -240 U/l Bilirubina dir. 0.16 mg/dl 0.2 mg/dl Bilirubina ind. 1.6 mg/dl 0.8 mg/dl

Esami per DD Test di Coombs  negativo G6PD ed Enzimi  normali Hb patie  non presenti

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE ALTERAZIONI DELLA MEMBRANA O DEL CITOSCHELETRO. ALTERAZIONI DELL’EMOGLOBINA. ALTERAZIONI DEGLI ENZIMI (METABOLICHE) ANTICORPI ANTI-ERITROCITI CAUSE MECCANICHE

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE ALTERAZIONI MEMBRANA CITOSCHELETRO SFEROCITOSI, ELLISSOCITOSI EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA - ALTERAZIONI DELL’Hb Hb INSTABILI Hb PATOLOGICHE (S, C) ALTERAZIONI METABOLICHE (ENZIMI ERITROCITARI) GLUCOSIO-6-FOSFATO DEIDROGENASI (G6PDH) PIRUVATO-KINASI ANTICORPI ANTI- ERITROCITI ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI (AUTO E ALLO) - CAUSE MECCANICHE ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE PROTESI VALVOLARI VASCOLARI