EPIDEMIOLOGIA DEL MAL DI SCHIENA

Se: b2 = 2 cm; b1 = 45 cm; R = 20 Kg. Allora: P = 450 Kg La meccanica lombare P R R × b1 = P × b2 Esempio Se: b2 = 2 cm; b1 = 45 cm; R = 20 Kg. Allora: P = 450 Kg

Il disco intervertebrale

Mal di schiena: definizione Dolore localizzato in regione dorso-lombare, tra l’angolo inferiore della scapola e le natiche, senza una specifica causa sottostante.

Mal di schiena: definizione I sintomi, le alterazioni anatomo-patologiche ed i segni radiologici sono scarsamente correlati. In circa l’85% dei pazienti, il dolore potrebbe NON essere attribuibile ad una patologia o ad un danno neurologico. Recenti ricerche hanno suggerito che esistano fattori genetici che aumentano la suscettibilità al mal di schiena.

Strutture da cui può originare il dolore

Degenerazione del disco lombare (nel 25-70% di soggetti asintomatici) Erniazione del disco lombare (nel 25-50% di soggetti asintomatici) L5 Degenerazione del disco lombare (nel 25-70% di soggetti asintomatici) L5

Alterazioni dei piatti vertebrali (nel 10 % di soggetti asintomatici) Fissurazione dell’anello (nel 14-33 % di soggetti asintomatici) L5

Occorrenza Il mal di schiena è un problema che colpisce tutte le età e tutte le classi sociali. Nei paesi industrializzati, la prevalenza nel corso della vita è stimata intorno al 60-70%, aumentando dall’infanzia all’adolescenza e con picchi tra i 35 ed i 55 anni di età (nel periodo di un anno la prevalenza è attorno al 15-45%). È importante fare una distinzione tra la presenza dei sintomi, la richiesta di cure e le perdita di giorni lavorativi. Questi 3 aspetti hanno tassi di prevalenza differenti, e sono influenzati da un delicato equilibrio di fattori biologici, psicologici e sociali.

Fattori di rischio Il problema del “rischio” è scarsamente compreso ed insufficientemente documentato. Il più potente indicatore di rischio per un nuovo episodio di mal di schiena è l’avere avuto un attacco in precedenza. Oltre a questo, i fattori di rischio più frequentemente riportati sono lo sforzo fisico pesante, la torsione del tronco, piegarsi spesso, sollevar pesi frequentemente, trascinare e spingere, i lavori ripetitivi, le posture statiche e le vibrazioni. Importanti sono inoltre gli indicatori di rischio di tipo “psicosociale” quali la depressione, le convinzioni personali, l’insoddisfazione per il proprio lavoro e lo stress lavorativo.

Percezione dei rischi professionali, delle condizioni di salute, e delle azioni adottate per la prevenzione, in un campione di 5108 lavoratori del Veneto 1. BACKGROUND European Surveys on Working Conditions condotta ogni 5 anni (1990, 1995, 2000, 2005) da European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (Eurofund) in 15 paesi della Comunità Europea. 2. SOGGETTI 5108 lavoratori, dipendenti e autonomi, selezionati dagli elenchi telefonici del Veneto. 3. METODI Intervista telefonica (durata di 10 minuti circa) con questionario Eurofund modificato, per indagare la percezione che i lavoratori hanno delle proprie condizioni di lavoro e di salute, e delle azioni adottate per la prevenzione.

Determinanti del mal di schiena: odds ratio, frazione di esposti tra i casi (pc), rischio attribuibile nella popolazione (PAR). Variabili Odds Ratio Pc (%) PAR (%) Σ di PAR (%) Posizioni stancanti o dolorose per >25% del tempo 4.3 46.5 35.7 48.7 Movimentazione manuale dei carichi per >25% del tempo 2.4 22.1 13.0 Il lavoro svolto comporta: stress 179.1 27.1 27.0 32.3 Il lavoro svolto comporta: ansia 35.2 5.5 5.4 Esposizione a rumore per >25% del tempo 1.5 18.8 6.1 14.7 Esposizioni a fumi, vapori e polveri per >25% del tempo 1.9 17.9 8.6

Classificazione clinica Forma acuta. Il dolore acuto da mal di schiena di solito regredisce spontaneamente. Tuttavia, solo il 2-7 % dei pazienti sviluppa un dolore cronico. Forma cronica. Questo tipo di dolore, cronico e ricorrente, è la causa di una notevole parte delle assenze dal lavoro. Fatto pari a 100% le giornate di lavoro perse, circa il 50% è causato dall’85% di lavoratori che restano a casa per brevi periodi (meno di 7 giorni), mentre il rimanente 50% è costituito dalle assenze maggiori di un mese, determinate dal 15% dei lavoratori.

Classificazione clinica La classificazione del mal dischiena in acuto e cronico, pur conveniente dal punto di vista clinico, non riflette a pieno la modalità di presentazione del mal di schiena nella popolazione. Un recente studio mostra che il mal di schiena si manifesta come un disordinato alternarsi di periodi sintomatici con periodi meno fastidiosi (sebbene per alcuni individui i sintomi e l’associata invalidità possano diventare persistenti). Circa i 2/3 delle persone colpite hanno una elevata probabilità di avere un altro attacco di dolore entro circa 12 mesi. Questo fatto comporta difficoltà d’interpretazione quando si considera il problema della prevenzione.

Prevenzione Tenendo conto dell’epidemiologia del mal di schiena, la prevenzione primaria (del primo attacco) e la prevenzione secondaria (diagnosi precoce) è di fatto impraticabile. L’unica possibile è la prevenzione terziaria, cioè un trattamento in grado di prevenire la ricorrenza degli attacchi e l’invalidità lavorativa, e migliorare la qualità della vita. È fondamentale quindi che questo trattamento sia efficace.

Evidenze e raccomandazioni Cochrane Collaboration, 2000-07; European Guidelines for Prevention in Low Back Pain, European Commission, 2004 1) Esercizi/attività fisica 2) Informazioni/istruzioni 3) Fasce/supporti per la schiena 4) Plantari/scarpe ortopediche 5) Ergonomia fisica 6) Ergonomia organizzativa 7) Interventi multi-dimensionali 8) Modifica del posto di lavoro

Livelli di evidenza scientifica Livello A: conclusioni generalmente coerenti ricavate attraverso diversi studi clinici randomizzati e controllati. Livello B: conclusioni generalmente coerenti ricavate attraverso un’analisi sistematica di molteplici studi scientifici, ma più deboli dei precedenti. Livello C: un solo studio randomizzato controllato (o uno studio scientifico più debole), o risultati poco consistenti tratti da un’analisi sistematica di studi scientifici più deboli. Livello D: nessuno studio randomizzato controllato né studi scientifici più deboli.

1) Esercizi fisici/attività fisica Raccomandazioni: L’esercizio fisico è raccomandato per prevenire il mal di schiena. Inoltre, può essere utile per evitare che il mal di schiena si cronicizzi (evidenza di livello A) e per prevenire, quindi, il ripetersi di assenze lavorative dovute al mal di schiena.

2) Informazioni/Istruzioni Raccomandazioni: Non sono raccomandati per la prevenzione del mal di schiena gli interventi tradizionali di informazione/formazione sui biomeccanismi, sulle tecniche per sollevare, sulle posture ottimali, ecc (evidenza di livello A). Tuttavia, questi messaggi dovrebbero essere integrati all’interno di un intervento più ampio.

3) Cinture/Sostegni lombari Raccomandazioni: Queste non sono raccomandate per le prevenzione del mal di schiena (livello A)    

4) Plantari/scarpe ortopediche Raccomandazioni: Né suolette né scarpe ortopediche sono consigliate per la prevenzione del mal di schiena (livello A). Ci sono prove insufficienti a favore o contro l’uso di suolette ortopediche o di calzature morbide.

5a) Ergonomia fisica

Miti comuni “L’utilizzo di congegni per il sollevamento meccanico elimina tutti i rischi del sollevamento manuale” Il paziente deve comunque essere sollevato per venire inserito nell’imbracatura. Inoltre, la forza umana è necessaria per spostare, stabilizzare e posizionare il paziente.

“Se lo acquisti, lo staff lo userà” Miti comuni “Se lo acquisti, lo staff lo userà” Ecco le ragioni per cui lo staff non usa l’equipaggiamento: poco tempo, difficoltà nell’utilizzo, spazi ristretti, preferenze del paziente.

“Differenti congegni per il sollevamento hanno la stessa efficacia” Miti comuni “Differenti congegni per il sollevamento hanno la stessa efficacia” Alcuni congegni sono stressanti tanto quanto il sollevamento manuale. L’attrezzatura deve essere valutata sia dal punto di vista ergonomico sia per l’approvazione da parte dell’utente.

5b) Ergonomia fisica Raccomandazioni: Non ci sono prove sufficientemente coerenti sul fatto che interventi ergonomici di tipo tecnico, da soli, riescano a diminuire la prevalenza o la gravità del mal di schiena (livello C). C’è qualche prova sul fatto che un programma di questo tipo sia efficace in presenza di interventi di tipo organizzativo con il coinvolgimento dei lavoratori (livello B).

6a) Ergonomia organizzativa Protocollo di valutazione degli interventi Criteri per la valutazione del paziente Algoritmi Infermieri esperti dell’affrontare il problema Analisi dopo l’intervento

6b) Ergonomia organizzativa Raccomandazioni: Non ci sono prove sufficientemente coerenti sul fatto che interventi ergonomici di tipo organizzativo riescano a prevenire il mal di schiena (livello C), sebbene tali interventi potrebbero, in linea di principio, aumentare l’efficacia di interventi ergonomici di tipo tecnico.

7) Interventi multidimensionali Evidenze: Interventi multi-disciplinari e multi-modali (alcuni dei quali includevano una componente di ergonomia fisica) possono avere un effetto positivo per alcuni (non tutti) aspetti del mal di schiena. Non vi è effetto positivo con programmi non intensivi (meno di 100 ore). Raccomandazioni: Anche se un intervento multi-dimensionale può essere raccomandato per ridurre alcuni aspetti della LBP, non è possibile raccomandare né le modalità di trattamento né il peso reciproco delle stesse (livello A). L’entità dell’effetto può essere modesto.

8) Cambio/modifica del posto di lavoro al ritorno dopo la malattia Raccomandazioni: Per facilitare il ritorno al lavoro in tempi più brevi di coloro che si assentano per mal di schiena, si può raccomandare una temporanea modifica delle mansioni lavorative (ciò potrebbe includere adattamenti ergonomici del posto di lavoro) (livello B). Le condizioni di lavoro dovrebbero essere confortevoli quando si è in salute, e migliorate quando si è malati.

Conclusioni Interventi Pro Contro A C B Esercizio/attività fisica Informazioni/istruzioni Fasce/supporti lombari Plantari/scarpe ortopediche Ergonomia fisica C Ergonomia organizzativa Interv. multi-dimensionali Modifica del posto di lavoro B