“Percorsi di cura in riabilitazione: formula vuota o buona pratica clinica? Esperienze a confronto” Lunedì 19 aprile 2010 Reggio Emilia

IL PERCORSO DI CURA NELLA SLA Dott.ssa Stefania Moscardelli – Direttore Dott. Saverio Di Ciommo Distretto di Casalecchio di Reno (Bo) Dott.ssa Stefania Degli Esposti – Direttore Dott. Silvio Taddei U. O. C. Medicina Riabilitativa Sud (Bo)

COMMISSIONE DGR 2068/2004 Modello di rete integrata di servizi e garanzia di un percorso di cura integrato?

Delibera della Giunta Regionale n.2068/2004 Sistema integrato di interventi sanitari e socio-sanitari per persone con gravissime disabilità acquisite in età adulta

obiettivo strategico garantire alle Persone con gravissima disabilità acquisita un percorso assistenziale integrato sanitario e socio-assistenziale, attraverso lo sviluppo, la qualificazione e specializzazione delle rete socio-sanitaria esistente, valorizzando e sostenendo il ruolo delle famiglie, privilegiando come sede di elezione il domicilio.

Principi fondamentali del sistema integrato degli interventi centralità della Persona: dare valore alla capacità della persona di autodeterminare le scelte relative alla propria esistenza approccio globale ed integrato ai bisogni della Persona: promuovere un’attenzione complessiva all’intero progetto di vita eterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposte sostegno alle famiglie continuità d’assistenza nel tempo: l’assistenza a questi pazienti necessita di interventi sanitari e sociali complessi e prolungati, che possono andare da alcuni anni a diversi decenni, estesi anche a tutto il corso della vita, che comportano un elevato impiego di risorse, sia in ambito sanitario che sociale

COMMISSIONE DGR 2068/04 Modello di rete socio-sanitaria specializzata nella presa in carico di patologie che determinano in età adulta disabilità gravissime dalle quali deriva una grave dipendenza nel compiere le normali attività della vita quotidiana

Tipologia dell’utenza Commissione DGR 2068/04 Tipologia dell’utenza gravissime cerebrolesioni acquisite gravissime mielolesioni gravissimi esiti disabilitanti di patologie neurologiche in fase avanzata

Equipe multiprofessionale distrettuale Commissione DGR 2068/04 Equipe multiprofessionale distrettuale Un medico fisiatra (referente Spoke Territoriale del Progetto Gra.Cer) Un responsabile della U.O.Adulti con disabilità Un medico dell’area dipartimentale cure primarie distrettuale Un componente SATeR distrettuale Ulteriori figure professionali sociali e sanitarie da coinvolgere in base ai bisogni dell’utente

Equipe multiprofessionale 2068 Commissione DGR 2068/04 Equipe multiprofessionale 2068 analisi multidimensionale del profilo di disabilità e dei bisogni assistenziali definizione dei setting assistenziali elaborazione progetto individuale (con percorsi facilitati) Individuazione del Responsabile del caso attivazione risorse assistenziali del Distretto e/o dell’Azienda USL attivazione percorsi relativi a prestazioni assistenziali/sociali assicurate dai Comuni

Progetto assistenziale integrato Commissione 2068 Progetto terapeutico-riabilitativo –assistenziale che permette alla persona il rientro all’interno del proprio contesto di vita deve prevedere inoltre: supporti psicologici adattamento dell’ambiente domestico verifiche periodiche con il Responsabile del caso

Commissione 2068 Progetto assistenziale integrato senza discontinuità nella linea di cura e gestione Commissione 2068 E’ possibile attraverso un coinvolgimento precoce del MMG (vero responsabile del piano terapeutico domiciliare) e una relazione costante tra il MMG e i MEDICI SPECIALISTI, che seguono l’assistito (passaggio bidirezionale delle informazioni)

Ospedali Privati Accreditati Programma personalizzato Ospedali cittadini Lungodegenze Ospedali Privati Accreditati Neurologo Continuità Ospedale Territorio Segnalazioni extra ASL Segnalazione E Q U I P E 2 0 6 8 Medico di Medicina Generale Uff. Ass. Protesica Medico di Org.ne Presa in carico Setting Responsabile del Caso Programma personalizzato

Percorsi di cura in riabilitazione Programma personalizzato Presa in carico (punteggio Barthel) Responsabile del Caso Setting Programma personalizzato

RESPONSABILE DEL CASO professionista qualificato che garantisce il processo di cura personalizzato, attraverso il collegamento tra il paziente, la sua famiglia, i diversi servizi e professionisti per assicurare la continuità assistenziale in tutte le fasi del progetto.

Percorsi di cura in riabilitazione Tutti i pz. con diagnosi di SLA Segnalazione Commissione 2068 Responsabile del caso F A C I L I T A T O R E

FACILITATORE professionista qualificato che segue l’evoluzione della patologia e del quadro disabilitante, fornendo al paziente e alla famiglia il counselling appropriato; assicura un “prezioso” monitoraggio per la C. 2068.

(Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 2008 Vol. 22 n° 1) CONCORDANCE (Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 2008 Vol. 22 n° 1) Rapporto paritario tra medico e paziente che considera le esigenze delle due parti portando all’elaborazione di una strategia altamente personalizzata, fatta di sforzi e rinunce reciproche, al fine di ottimizzare l’interazione e i benefici ricercati da entrambi

Percorsi di cura in riabilitazione Condizioni economiche Tradizioni locali Stili di vita Livello culturale Condizioni economiche SALUTE Scelte politiche Sfera psichica Condizioni sociali Fattori ambientali Medicina e Sanità Fattori genetici

PUNTI DI FORZA INTERAZIONE E INTEGRAZIONE DI VARI SERVIZI ESISTENTI FORMAZIONE DI UN TEAM MULTIPROFESSIONALE INTERAZIONE E INTEGRAZIONE DI VARI SERVIZI ESISTENTI INDIVIDUAZIONE DEL PROFESSIONISTA “FACILITATORE”

Problemi aperti DISOMOGENEITA’ NELL’APPLICAZIONE DELLA DELIBERA 2068/2004 RIGUARDO A: STRUMENTI E SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA DISABILITA’ E DEI BISOGNI ASSISTENZIALI RISORSE ECONOMICHE E STRUTTURALI COINVOLGIMENTO DEL MMG

Grazie per l’attenzione