Criteri diagnostici DSM IV Disturbi del Comportamento Alimentare. Anoressia nervosa e Bulimia Emilio Franzoni U.O. Neuropsichiatria Infantile Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare in età evolutiva Policlinico S. Orsola-Malpighi dell’Università di Bologna

Criteri diagnostici DSM IV DCA in Età Evolutiva I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono condizioni estremamente complesse, che hanno radici profonde in situazioni psicologiche, biologiche e sociali.

Criteri diagnostici DSM IV DCA in Età Evolutiva Definite come patologie dello sviluppo, piuttosto che “solo” mentali, si distribuiscono lungo un continuum assumendo caratteristiche differenti nelle diverse fasce di età.

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia Prevalenza : 0,3% anoressia nervosa; 1% bulimia nervosa; 6% disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS - Eating Disorder Not Otherwise Specified).

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia (2) Il sesso femminile è rappresentato per il 90-95% circa della popolazione, dovendosi registrare un aumento di quello maschile negli ultimi anni.

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia (3) Esordiscono prevalentemente nella prima e seconda infanzia il disturbo Pica, il disturbo di Ruminazione e il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia (4) Esordiscono prevalentemente in età adolescenziale l’Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN) e i Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia (5) Recenti segnalazioni: abbassamento della soglia d’insorgenza di tutti i DCA, con la comparsa sempre più frequentemente del disturbo in età prepubere, dove la differenza di sesso è certamente molto meno significativa.

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia (6) Infatti, nella valutazione delle diverse fasce di età, un comportamento “anoressico” è già sicuramente osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre un comportamento a tipo “binge eating” è invece riscontrabile dalla terza infanzia (6-10 anni).

Criteri diagnostici DSM IV Epidemiologia (7) aumento dell’incidenza dell’obesità; in realtà sembra che circa il 30% di essa potrebbe essere un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare, del tipo “alimentazione incontrollata”.

Criteri Diagnostici D.S.M. IV Anoressia Nervosa Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e statura. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Criteri Diagnostici D.S.M. IV Anoressia Nervosa (2) Specificare il sottotipo Con restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione Con abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

Criteri Diagnostici D.S.M. IV Bulimia Nervosa Recurrent abbuffate. Una abbuffata e caratterizata da entrambi i seguenti punti: Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2 ore), una quantita di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico.

Criteri Diagnostici D.S.M. IV Bulimia Nervosa (2) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo Con condotte di eliminazione. Senza condotte di eliminazione

Criteri diagnostici DSM IV Criteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati La categoria Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. Tutti i criteri del l’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

Criteri Diagnostici D.S.M. IV Pica Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.

Criteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbo di Ruminazione Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di funzionamento normale. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso esofageo). Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica.

Criteri diagnostici DSM IV Criteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezza Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 mese L’anomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo) L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo L’esordio è prima dei 6 anni di età.

Inquadramento DCA nell’Infanzia I disturbi alimentari nell’infanzia comprendono una varietà di problemi specifici con eziologie ed esiti diversi In genere si stima che: il 25% dei bambini con un normale sviluppo psicofisico ed il 35% in bambini con una difficoltà di sviluppo possono presentare un problema alimentare I DATI EPISTEMOLOGICI che riguardano i disturbi gravi indicano una prevalenza del 5-10% nei primi quindici mesi di età

Continuità Clinica DCA Clinici e ricercatori hanno sottolineato quanto l’evoluzione dei dist. alimentari infantili (in termini di continuità temporale e tendenza a persistere) rappresentino fattori di rischio per lo sviluppo di ulteriori dist. evolutivi: lo scarso appetito ed il rifiuto selettivo del cibo, ad esempio, possono essere predittivi di un disturbo alimentare futuro

Tra le più recenti classificazioni diagnostiche possiamo trovare: 4. Lask, Bryant-Waugh (2000) Anoressia Nervosa: rifiuto ad alimentarsi, distorsioni cognitive e preoccupazione eccessiva per il peso Bulimia Nervosa: abbuffate e condotte eliminatorie senza controllo Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder FAED): rifiuto del cibo associato ad un disturbo dell’umore senza distorsioni cognitive e preoccupazione per il peso Alimentazione Selettiva: forte selettività e rifiuto di nuovi alimenti in assenza di distorsioni cognitive e aspetti fobici Disfagia Funzionale: evitamento del cibo associato alla paura del soffocamento o vomito senza distorsioni cognitive Rifiuto Pervasivo: rifiuto totale di alimentarsi e prendersi cura di sé

5. Chatoor (2002) Disturbo alimentare dell’omeostasi (esordio 0-3 mesi): il bambino fatica a raggiungere e mantenere uno stato di calma per mangiare Disturbo alimentare dell’attaccamento (2-8 mesi): assenza di adeguata reciprocità durante l’alimentazione con il caregiver Anoressia infantile (6 mesi - 3 anni): rifiuto di una adeguata quantità di cibo e essenza di interesse per lo stesso Avversione sensoriale al cibo: rifiuto di mangiar specifici cibi con certi odori, gusti, consistenza e colori Disturbo alimentare post traumatico Disturbo associato ad una concomitante condizione medica

Criteri diagnostici DSM IV Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder - FAED) Alimentazione Selettiva Disfagia Funzionale Rifiuto Pervasivo

Criteri diagnostici DSM IV Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Anoressia Nervosa Perdita di peso, dovuta a rifiuto di alimentarsi, vomito autoindotto, eccessivo esercizio fisico, abuso di lassativi. Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo. Eccessiva preoccupazione per il peso e/o la forma del corpo.

Criteri diagnostici DSM IV Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Bulimia Nervosa Episodi di abbuffate e di pratiche di svuotamento. Perdita di controllo. Preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo. Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo.

Criteri diagnostici DSM IV Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder - FAED) Rifiuto del cibo, che non dipende da un primitivo rifiuto affettivo. Perdita di peso. Disturbo dell’umore, che non soddisfa i criteri per la diagnosi di disturbo affettivo primitivo. Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo. Assenza di malattie organiche o di psicosi.

Criteri diagnostici DSM IV Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Alimentazione Selettiva Ristretta scelta dei cibi per almeno due anni. Rifiuto a provare nuovi alimenti. Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo. Assenza di paura di soffocamento o di vomito. Peso del corpo basso, normale o alto.

Corpo come “Capro Espiatorio” Il paziente anoressico, non essendo in grado di sperimentare il suo potere nel rapporto interpersonale, lo fa in modo drammatico con il proprio corpo: l’emaciazione diventa allora l’espressione sintomatica della ricerca di potere e sicurezza Necessità che il clinico si soffermi sul significato del disagio relazionale sottostante il sintomo

Ruolo del Padre nello Sviluppo del Bambino Il rapporto del neonato con la madre è influenzato dai sentimenti che la stessa nutre per il padre come: oggetto presente e collaborativo, capace d’amore oggetto assente fisicamente ed emotivamente oggetto sadico, inaffidabile e irresponsabile nei confronti della nuova coppia madre-bambino il padre entra indirettamente nella relazione del figlio con la madre, passando per la realtà psichica di quest’ultima, come elemento del suo mondo interno