L’affollamento dei reparti internistici Direzione Sanitaria AUSL di Modena

Perché il sovraffollamento è un problema Perché il sovraffollamento è un problema? -Crea le condizioni perché il trattamento dei pazienti non sia adeguato dal punto di vista clinico-assistenziale e del rispetto della dignità loro e delle loro famiglie -Influisce molto negativamente sulle condizioni di lavoro di tutti gli operatori -Influisce negativamente sulla gestione complessiva delle attività: è stato calcolato che, con un indice di occupazione dell’85%, un ospedale che esaurisca i posti letto per 4 giorni impiega fino ad 8 settimane per tornare ad una gestione ordinaria

Le dimensioni 2000 2008 Diff. % p.l. ordinari medicina interna 3.489 2.941 -15,71% ricoveri 94313 80853 -14,27% giornate di degenza 805.513 647.528 -19,61% degenza media 8,5 8,0 -6,23% Accessi al PS 1.751.997 1.779.501 1,57% ricoverati da PS 330.505 255.440 -22,71% ricoveri di tipo medico età >14 urgenti 248.334 213.492 -14,03% 8,2 8,7 5,86% % ultraottantacinquenni 15,57% 18,99% 21,92%

Prevenire le ammissioni “inappropriate” Le misure organizzative che possono ridurre il livello di affollamento nei reparti Prevenire le ammissioni “inappropriate” Urgenti Modificando la gestione di patologie croniche al fine di ridurre le riacutizzazioni Rendendo più efficace l’azione di filtro all’ingresso in ospedale Riducendo la pressione sul Pronto Soccorso Programmate Creando alternative al ricovero ordinario verso le quali indirizzare le attività Strutture alternative all’ospedale?

Quando una ammissione è evitabile Quando i bisogni del paziente possono trovare una risposta adeguata solo in un ospedale per acuti

OSPEDALE PER ACUTI SPECIFICITÀ competenze mediche qualificate e diversificate (specialisti), sempre presenti (in grado di “intervenire” sul paziente immediatamente, “al bisogno” e/o più volte nelle 24 ore); competenze sanitarie non mediche qualificate e diversificate, sempre presenti, e complementari; risorse sofisticate, concentrate, non disponibili diffusamente sul territorio (es. sala operatoria, monitoraggio elettronico). L’attività tipica dell’ospedale per acuti riguarda i problemi che richiedono un impegno di risorse notevole, ma concentrato e delimitato nel tempo.

OBI Il miglioramento dell’azione di filtro del PS ha inciso in modo molto positivo sul sovraffollamento dei reparti internistici che costituiva una criticità assoluta dell’ospedale

OBI: analisi economica Nei reparti medici si è realizzata, nello stesso periodo, una riduzione di 34.500 Euro di costi. La riduzione stimata di ricavi è stata pari a 1.136.000 Euro.

Prevenzione delle ammissioni inappropriate urgenti o programmate Gestione delle patologie croniche Percorsi e protocolli di presa in carico integrata ospedale-territorio per specifiche patologie o stati pluripatologici Assistenza Domiciliare Integrata Attività ambulatoriale integrata Gestione delle patologie acute Percorsi e protocolli di presa in carico integrata avviati anche in acuto da PS o MMG

Affido pneumologico L’affido pneumologico è attivo dal 16/1/2006 dalle ore 8.00 alle ore 14.00. Nei primi 5 mesi di attività sono stati assistiti 612 pazienti, di questi 41 (6.7%) sono stati ricoverati. Nei primi 5 mesi di attività dell’affido i ricoveri urgenti in pneumologia si sono ridotti di 89 unità (-24%), i costi di 59.000 Euro e i ricavi di 152.000 Euro.

Le misure organizzative che possono ridurre il livello di affollamento nei reparti Definire le modalità di gestione della risorsa posto letto Predisponendo un sistema informativo sulla disponibilità e l’utilizzo dei posti letto Definendo una politica esplicita di governo della fase di accesso ai letti

Caratteristiche essenziali di un sistema informativo sulla disponibilità e l’utilizzo dei posti letto Accesso tempestivo ad informazioni accurate sulla stato di disponibilità ed occupazione di tutti i letti Il letto è occupato o no Chi sta occupando il letto, la data di ammissione e la data prevista di dimissione, specificando le dimissioni ritardate Il letto è occupato da un paziente che dovrebbe trovarsi in un altro tipo di letto Il tipo di letto (medico/chirurgico, in camera singola o multipla, sesso e fascia di età cui la stanza è dedicata, possibilità di isolamento) Collegamento ad una agenda che preveda la occupazione prevista da parte di pazienti elettivi già convocati Analisi della domanda di ricovero urgente ed emergente Registrazione delle caratteristiche di utilizzo dei posti letto nel tempo per permettere una revisione strategica della dotazione

Caratteristiche essenziali di una buona politica di gestione dei posti letto Copre tutti i posti letto dell’ospedale, comprese le terapie intensive e subintensive Stabilisce un protocollo per la collocazione dei pazienti in caso di incremento della domanda di ricoveri urgenti E’ formulata coinvolgendo i diversi attori del processo di gestione dei posti letto E’ conosciuta da tutti all’interno dell’ospedale e da chi, all’esterno di questo, è coinvolto nel governo dei ricoveri (MMG, PLS, DCP, emergenza territoriale, strutture socio-assistenziali) Definisce il ruolo di alcuni soggetti chiave E’ considerata equa e trasparente

Professionalità specifiche per la gestione dei posti letto ? Compiti Responsabilità complessiva di collocare i pazienti elettivi ed urgenti Supporto ai medici nella decisione di quanti e quali pazienti programmare per un determinato giorno Ruolo Mandato chiaro della dirigenza aziendale Copertura almeno H12 Riconoscimento diffuso da parte dello staff medico ed infermieristico Legami operativi con chi opera nelle realtà limitrofe Una figura di questo tipo, che sviluppa competenze e conoscenze specifiche non dovrebbe limitarsi a gestire una situazione di crisi permanente

La dotazione di posti letto I posti letto assistiti rappresentano una risorsa molto costosa, la cui disponibilità deve coprire le necessità ma non superarle L’utilizzo dei posti letto non è molto flessibile perché deve rispettare alcuni principi e vincoli Separazione per sesso ed età Separazione di pazienti con determinate patologie Separazione per specialità Necessità di evitare per quanto possibile la collocazione di pazienti in aree diverse da quella di presa in carico, per garantire qualità ed efficienza Nel breve periodo è difficile aprire o chiudere letti per rispondere a diversi livelli di domanda Nel breve periodo è difficile modificare le dotazioni di personale per rispondere a diversi livelli di domanda

Caratteristiche di un sistema di revisione strategica e programmazione della dotazione di posti letto La dotazione di posti letto dei dipartimenti e delle specialità dovrebbe essere rivista almeno annualmente La attività di pianificazione sul complesso dell’ospedale e fra reparti si dovrebbe basare sull’esperienza di chi gestisce i posti letto e sui dati relativi a: Ammissioni Interventi elettivi rimandati Tempi di attesa dei pazienti per il ricovero in Pronto Soccorso Numero di pazienti che vengono collocati in un reparto diverso da quello più adatto Percentuali di occupazione La configurazione dei posti letto è tale da permettere di collocare da subito i pazienti nel letto più adatto e pazienti con necessità simili vicini Le necessità di posti letto vengono determinate tenendo conto dei bisogni di salute determinati a livello locale, dell’impatto di iniziative regionali o sovraprovinciali, delle fluttuazioni stagionali e della disponibilità di personale

Strategie per rispondere a carenze di posti letto di breve durata Disponibilità di riserve di letti non assistiti ma che possono essere riaperti ed assistiti in breve tempo Stesura di piani condivisi di azioni da attuare in caso di carenza di posti letto Cambiamenti nella configurazione per sesso, età o specialità

Le misure organizzative che possono ridurre il livello di affollamento nei reparti Rendere più tempestiva la attività ospedaliera Garantire il passaggio delle informazioni fra territorio ed ospedale Ottimizzando i percorsi interni ed incrementando il livello di integrazione Definendo modalità esplicite di gestione della fase di dimissioni Ridurre la variabilità infrasettimanale delle potenzialità

Ottimizzazione dei percorsi interni Definizione di percorsi paziente che mappino la sequenza delle cure e prestazioni che un paziente riceverà, basandosi su: Riconoscimento del fatto che il trattamento di un paziente chiama in causa molte persone e una serie di risorse, nonostante ciò per molti pazienti le diverse tappe sono prevedibili Individuazione dei servizi più efficaci per trattare le condizioni più comuni ed individuazione, per ciascuno delle attività necessarie, dei tempi e delle persone coinvolte Identificazione delle attività che non contribuiscono ad incrementare il livello di qualità del trattamento del paziente Consenso sul percorso di cura da seguire per tutti i pazienti con una determinata condizione, prevedendo elementi di flessibilità per adattarsi alle necessità individuali dei pazienti o alle situazioni in vi sia risposta diverso del previsto alle cure

Rendere più tempestiva la attività ospedaliera Rendere più tempestiva la attività ospedaliera. Ottimizzare l’uso delle risorse La appropriatezza dei ricoveri e delle giornate di degenza è determinata anche dal livello di tempestività e coordinamento nella gestione delle risorse ospedaliere, posti letto, sale operatorie e strumenti diagnostico-terapeutici. La miglior gestione dell’equilibrio fra il mantenimento ai minori livelli necessari della dotazione di risorse e la necessità di rispondere adeguatamente alle esigenze richiede strategie formalizzate e professionalità adeguate Soluzioni organizzative che riducono i gradi di rigidità dell’offerta intraospedaliera e migliorano la integrazione fra professionisti rendono più semplice tale gestione

Le dimissioni Un obiettivo chiave per gli ospedali è quello di garantire che i pazienti siano dimessi tempestivamente, ma solo quando sono clinicamente dimissibili e quando è stata organizzata la presa in carico extraospedaliera per i pazienti che presentino bisogni sociali o sanitari residui. Per fare ciò è necessario un livello elevato di coordinamento fra i diversi attori del processo. Le dimissioni ritardate, se non necessarie clinicamente, sono costose per l’ospedale, potenzialmente pericolose per il paziente, riducendone la qualità di vita e aumentando la dipendenza da cure istituzionali, e inficiano la capacità della struttura di accogliere nuovi pazienti.

Le dimensioni Nel 2003, 8.9% dei pazienti ultra settantacinquenni ricoverati in strutture per acuti del NHS era già stato dichiarato dimissibile. Nel 2004 presso l’AOU di Modena 3.2% dei pazienti ultraottantenni ricoverati era già stato giudicato dimissibile nell’ambito del percorso dimissioni protette. Nel complesso le giornate trascorse nel 2004 fra giudizio di dimissibilità e dimissione sono state circa 3000, pari a 9 p.l.

Facilitare le dimissioni Le cause interne all’ospedale di dimissioni ritardate portano in genere a brevi ritardi, sono legate per lo più a: Tempi di attesa per prestazioni diagnostiche Momento in cui viene presa la decisione di dimettere da parte del medico Disponibilità dei servizi di trasporto Le cause esterne di dimissioni ritardate portano spesso a ritardi di lunga durata, sono legate per lo più a: Ritardo nella disponibilità di servizi socio-assistenziali o ADI Indisponibilità di posti in strutture residenziali Indisponibilità di posti letto in altri ospedali a cui il paziente deve essere inviato Difficoltà delle famiglie Accertamenti post-ricovero

Caratteristiche essenziali di una efficace politica di pianificazione delle dimissioni E’ integrata con le politiche di continuità delle cure e con i criteri di accesso alle cure domiciliari e in strutture residenziali Copre tutto l’ospedale e tutte le dimissioni Stabilisce un protocollo per la gestione di pazienti la cui dimissione è ritardata Si basa sulla consultazione delle figure chiave all’interno e all’esterno dell’ospedale E’ sviluppata in accordo con i rappresentanti degli utenti Prende in considerazione la necessità di coinvolgere, nel processo di dimissione, il paziente e chi si prende cura di lui all’esterno dell’ospedale, prevedendo anche di fornire un adeguato addestramento a tali figure, per lo più familiari E’ ben conosciuta all’interno e all’esterno dell’ospedale Prevede anche una analisi della qualità del processo di dimissione

La pianificazione precoce delle dimissioni Stabilire precocemente le probabili necessità assistenziali del paziente dopo la dimissione in corso della valutazione prericovero per i pazienti elettivi alla ammissione per i ricoveri urgenti Stabilire contatti precoci con gli attori esterni all’ospedale: Conoscere i tempi che ciascun attore esterno richiede per attivarsi

Professionalità specifiche per la gestione delle dimissioni? Compiti Identifica precocemente i pazienti con probabili necessità assistenziali dopo la dimissione Funge da ponte fra l’ospedale e i soggetti che operano a livello territoriale Spiana gli ostacoli e le inerzie interne al sistema Ruolo Responsabilità complessive sulle dimissioni nelle diverse aree Mandato chiaro della dirigenza aziendale Riconoscimento diffuso da parte dello staff medico ed infermieristico Legami operativi con chi opera nelle realtà limitrofe