REGOLARIZZAZIONE DELL’ELIMINAZIONE UROFECALE NEI PAZIENTI CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA Susanna Ponti Unità Gravi Cerebrolesioni Dipartimento di Medicina Riabilitativa Ferrara Reggio Emilia 23 – 24 – 25 Marzo 2006

Processo :

Gestione alterazioni della funzionalita’ intestinale nei pazienti con GCA Le persone affette da cerebrolesione acquisita possono presentare disordini della funzionalità intestinale (stipsi/costipazione, diarrea). Tali disordini possono essere collegati a : danno cerebrale fattori intercorrenti, come l’immobilità, la dieta o l’idratazione non adeguata, l’uso di farmaci, la presenza di malattie concomitanti fattori ambientali. La gestione e la correzione di tali disordini sono una parte importante del progetto riabilitativo, e rientrano nei programmi relativi al recupero delle funzioni vitali di base.

Obiettivo facilitare nel paziente cerebroleso il raggiungimento e mantenimento nel tempo di una ritmicità dello svuotamento intestinale il più fisiologica possibile. Tale scopo è perseguito intervenendo sui fattori concomitanti attraverso una opportuna informazione/educazione del paziente e del caregiver.

Definizioni Stipsi: evacuazioni settimanali inferiori a 3/settimana con eliminazione di feci disidrate e/o di scarso volume Diarrea: frequenza delle defecazioni variabile tra le 3-6 volte al giorno con eliminazione di feci di consistenza liquida o semiliquida

Valutazione Vengono raccolte, dalla documentazione medica e infermieristica, dai familiari se informati, le informazioni relative a: patologie che possono influenzare la funzionalità intestinale alla frequenza e caratteristica delle evacuazioni abitudini intestinali precedenti Possono venire effettuate eventuali valutazioni clinico strumentali effettuate dal medico, anche attraverso consulenza di altri specialisti, e se opportuno adottate misure terapeutiche specifiche

Interventi per il trattamento della stipsi apporto alimentare con arricchimento in fibre (eventuale richiesta di consulenza della dietista) circa 10 -15 gr/1000calorie incremento idratazione, garantire un apporto idrico di almeno 1500 cc al giorno sufficiente mobilizzazione (recupero postura seduta e verticalizzazione quanto prima se non controindicato) assunzione orale od enterale di sostanze atte a favorire l’aumento del volume fecale e con effetto emolliente

Interventi Ulteriori Somministrazione di lassativi in 2^ giornata in assenza di evacuazioni associata a massaggio colico quotidiano In 3^ giornata, in assenza di evacuazioni, in paziente con riscontro di ampolla disabitata all’esplorazione manuale, microclisma evacuante. Nei giorni successivi permanendo una coprostasi marcata, in ampolla vuota, valutare clinicamente il quadro addominale per eventuale subocclusione e somministrare farmaci stimolanti la peristalsi associati dopo circa 30’ a clisma evacuante (in collaborazione con il medico)

Lassativi classe esempio Tempo d’azione Agenti formanti massa Pellicola di Ispagnula (fibogel) Psylium (metamucil) Sterculia (normacol) 48 -72 ore Lassativi osmotici Sorbitolo (sorbilax) Lattulosio (Duphalac) Sali di magnesio (Sali di epsom) 24 – 72 ore 3 ore Ammorbidenti fecale Poloxalcol (coloxyl) Paraffina liquida 24- 72 ore Lassativi stimolanti Bisacodyl (durolax) Fenoftaleina (laxsettes) Senna (pursennid) 6 – 12 ore

Interventi per il trattamento della diarrea Modificazione dell’apporto dietetico utilizzando alimenti appropriati (eventuale consulenza della dietista) Valutare possibili intolleranze alimentari, malassorbimenti intestinali Variare il tipo di formula somministrata per via enterale Ridurre la velocità di somministrazione attraverso pompa enterale Valutazione clinica per spine irritative apparato digerente da parte del medico (dismicrobismi concomitanti ad antibioticoterapia)

Gestione dell’eliminazione urinaria in pazienti GCA Le lesioni cerebrali acquisite possono provocare perdita del controllo della funzione vescicale; di norma, il paziente è incontinente (vescica disinibita centrale) Più raramente, il paziente con cerebrolesione acquisita presenta ritenzione urinaria.

Obiettivi Favorire una agevole gestione delle alterazioni funzionali vescicali che non possono essere corrette Prevenire le complicanze legate a disfunzoni vescicali, tenendo presente che quando possibile è opportuno evitare l’uso del catetere a permanenza Favorire il recupero del controllo volontario della minzione, ad un livello compatibile con le normali attività sociali;

Valutazione Vengono raccolte le informazioni relative a patologie che possono influenzare la funzionalità vescicale: dalla documentazione medica e infermieristica di dimissione/trasferimento infermieristica; dai Famigliari se informati Viene valutato il livello di funzionale vascicale all’ingresso: presenza di catetere di Foley o altri dispositivi (pannolone, raccoglitore) la capacità di segnalare il bisogno di urinare la capacità di trattenere le urine

Valutazioni ulteriori in funzione della situazione clinica, possono essere monitorate diuresi (24 ore o oraria) dipsia giornaliera PVC e/o esami bioumorali relativi all’equilibrio idro-elettrolitico)

Gestione del paziente con catetere di Foley Mantenimento del catetere in situ SOLO in particolari condizioni, quali: Necessità di monitoraggio preciso dell’equilibrio idroelettrolitico Condizioni cliniche particolari (es stenosi uretrale, traumi della vescica…) Monitoraggio diuresi giornaliera Verifica periodica della funzionalità del catetere Sostituzione del presidio quando necessario (in ogni caso almeno ogni 15 gg per il lattice e 30 per il silicone) Se il paziente si idrata per OS, PEG O SNG verifica che abbia una assunzione giornaliera di liquidi adeguata (di norma di 1,5/2 litri di liquidi al giorno da incrementare in caso di febbre o di temperature ambientali elevate)

Il paziente riprende la minzione spontanea: PAZIENTE INCONTINENTE: posizionamento degli ausilii adeguati (raccoglitore esterno ogni volta che sia possibile per l’uomo; pannolone) e loro gestione da parte dell’infermiere/OSS e dei familiari PAZIENTE CONTINENTE: fornitura degli eventuali ausilii per gestirsi in autonomia (storta, faclitazione accesso al bagno…) da parte dell’infermiere/OSS

Il paziente non riprende la minzione cateterismi intermittenti ogni 4-6 ore in rapporto al contenuto vescicale evitando possibili sovradistensioni (non superare i 500 cc.) se il paziente inizia ad avere minzioni spontanee, è possibile effettuare valutazione del residuo post-minzionale

Rieducazione alla continenza intestinale e vescicale Le persone affette da cerebrolesione acquisita possono presentare incapacità a controllare l’evacuazione e/o la minzione (incontinenza intestinale/vescicale). Tali disordini possono essere collegati al danno cerebrale in sé alle menomazioni cognitive dovute al danno cerebrale: il paziente non è in grado di prestare attenzione allo stimolo ad evacuare/mingere non è in grado di trattenere l’evacuazione/la minzione non è in grado di segnalare la necessità di evacuare/mingere Il recupero della continenza urofecale è parte del progetto riabilitativo, e rientra nei programmi relativi al recupero delle funzioni vitali di base e della autonomia nelle attività di cura di sé.

Interventi Assicurare confort e privacy al paziente garantire la regolarità della funzione intestinale assecondare lo stimolo ad evacuare/mingere ogni volta che viene riferito posizionare la padella od accompagnare in bagno il paziente ad orari prestabiliti, meglio se dopo i pasti (riflesso gastro-colico) ricercare una modalità funzionale per comunicare agli operatori e/o ai familiari la necessità di evacuare cercare strategie utilizzabili dal paziente a trasferirsi facilmente, in autonomia o con aiuto, sul WC

Ricordare che la ripresa della continenza urofecale è legata al recupero delle funzioni cognitive soprattutto riferite alla consapevolezza e all’attenzione

Informazione/educazione/addestramento del caregiver INFORMAZIONE : consiste nel trasferimento di un messaggio (insieme di notizie, raccomandazioni, istruzioni) da un soggetto emittente ad uno ricevente. E’ un processo passivo. EDUCAZIONE TERAPEUTICA :processo interattivo la cui finalità è di aiutare la persona malata e la sua famiglia, nel proprio ambiente, ad acquisire e mantenere la capacità di gestire in modo ottimale la propria vita convivendo con la malattia. E’ un processo continuo personalizzato, che fa parte dell’assistenza e del trattamento sanitario. ADDESTRAMENTO: è la simulazione di situazioni pratiche dove una o più persone sono coinvolte per diventare autonome nel compiere un’operazione concreta. E’ un’esercitazione pratica che riguarda l’acquisizione di autonomia nell’eseguire un’operazione manuale

Informazione/educazione/addestramento del caregiver rispetto alle problematiche urofecali Fornire informazioni di base circa la funzionalità intestinale e vescicale del paziente Far comprendere l’importanza di monitorare la regolarità e le caratteristiche qualitative e quantitative delle feci e urine eliminate Educare il familiare a gestire in modo corretto l’alimentazione, l’idratazione e la mobilizzazione del paziente al fine di prevenire alterazioni dell’eliminazione garantendo apporto di fibre, apporto idrico sufficiente e mobilizzazione quotidiana mantenere una corretta eliminazione garantendo ritmicità delle evacuazioni e evitando la concentrazione delle urine trattare eventuali alterazioni dell’eliminazione fecale modificando l’apporto idrico o alimentare e se necessario somministrando lassativi o effettuando clismi evacuanti valutare la necessità di un consulto sanitario quando le eventuali alterazioni insorte non si correggono e possono compromettere lo stato di benessere del paziente

Informazione/educazione/addestramento del caregiver rispetto alla continenza urofecale Assicurare confort e privacy al paziente Garantire le abitudini di vita che facilitino la regolarità Assecondare lo stimolo ad evacuare o mingere ogni volta che viene riferito Consolidare le strategie di comunicazione e trasferimento

GRAZIE !