Reggio Emilia 25 novembre 2005 Gli ambulatori per le demenze: funzioni e prospettive nel panorama nazionale Angelo Bianchetti Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Associazione Italiana di Psicogeriatria, Roma UO Medicina, UVA, Istituto Clinico S.Anna, Brescia

La specificità della cura del paziente demente Difficoltà della diagnosi (soprattutto negli stadi molto iniziali e nelle presentazioni atipiche) Specificità della valutazione (stato funzionale, cognitività, comportamento) Specificità degli outcomes Specificità dei bisogni dei caregivers Specificità delle modalità di relazione con il paziente (comunicazione, cognitvità, comportamento, insight) Specificità delle necessità ambientali (cure diurne, special care units)

Distribuzione delle varie forme di demenza 15% 2% 14% 13% 1% 40% 55% 20% Mild cognitive impairment Alzheimer’s disease La malattia di Alzheimer (AD), associata o meno alla malattia cerebrovascolare, è la forma di gran lunga prevalente nell’età avanzata, mentre meno frequenti sono le altre forme neurodegenerative primarie (tra cui la demenza a corpi di Lewy e le demenze frontotemporali) e la forma vascolare pura. Dementia with Lewy bodies Vascular Alzheimer’s—mild Mixed Alzheimer’s—moderate Other Alzheimer’s—severe Source: Icon and Landis, Fall 2000

SINTOMI COGNITIVI SINTOMI NON COGNITIVI STATO FUNZIONALE TIPO DI DANNO NEUROBIOLOGICO SEDE DEL DANNO ALTERAZIONI VASCOLARI PATTERN GENETICO SINTOMI COGNITIVI SINTOMI NON COGNITIVI DURATA DELLA MALATTIA PERSONALITA’ STORIA INDIVIDUALE NETWORK FAMILIARE E SOCIALE MALATTIE FISICHE E FARMACI STATO FUNZIONALE

Resnick N.M., Marcantonio E.R. Fattori che contribuiscono al deficit cognitivo Nella malattia di Alzheimer Altri fattori: - vista/udito 50 - scompenso cardiaco - BPCO - farmaci/alcool 40 % di declino cognitivo 30 - depressione - malattie metaboliche 20 Alzheimer's disease Nei soggetti anziani numerose condizioni extra-cerebrali contribuiscono al declino cognitivo osservato (malattie, somatiche, farmaci, depressione, ecc.), rendendo necessario un approccio olistico. 10 Resnick N.M., Marcantonio E.R. Lancet 1997 giovani anziani

Goals della gestione della demenza Obiettivi per il paziente Educare il paziente riguardo alla malattia In caso di AD o DLB iniziare trattamento sintomatico con ChEI Incidere sui fattori di rischio Trattare le comorbidità somatiche Ridurre l’eccesso di disabilità (riabilitazione, training) e stimolare le abilità (cognitive e funzionali residue) Trattare i BPSD (depressione, ansia, psicosi, agitazione) con interventi non farmacologici e, se necessario, con appropriati farmaci. Indirizzare verso comportamenti sicuri (guida, pericoli domestici, vagabondaggio, assunzione di tossici o farmaci, malnutrizione, ecc.) Assicurare adeguata gestione economica e vita indipendente Screening per abuso o neglect Le decisioni “fine-vita” Le opzioni per la ricerca Mod. da Grossberg GT and Desai AK. Management of Alzheimer Disease. J Gerontol, 2003, 58A: 331–353

Goals della gestione della demenza Obiettivi per la famiglia Migliorare le capacità di care e di coping Aumentare la soddisfazione della famiglia (in relazione al livello di coinvolgimento preferito) Ridurre le conseguenze negative del caregiving sui membri della famiglia e minimizzare i conflitti Obiettivi per la società Limitare i costi sociali della malattia Assicurare i diritti dei pazienti e della famiglia Mod. da Grossberg GT and Desai AK. Management of Alzheimer Disease. J Gerontol, 2003, 58A: 331–353

Trattamento preclinico STRATEGIE DI INTERVENTO PER LA MALATTIA DI ALZHEIMER Pre AD Clinical AD guarigione stabilizzazione Trattamento preclinico sintomatico Prevenzione Trattamento ???? -4-5(?) 0 8-10

Ache

Il trattamento della demenza. L’approccio multimodale. Stabilire e mantenere una alleanza con il paziente e con la famiglia Definire un piano complessivo di trattamento e outcome condivisi con il paziente e la famiglia Fornire interventi riabilitativi e psicosociali specifici Utilizzare farmaci attivi sul declino cognitivo Trattare i sintomi non cognitivi Valutare e trattare le patologie co-occorrenti Prevenire e trattare le complicanze La gestione dei pazienti dementi e il sostegno ai loro familiari costituiscono una sfida aperta per i sistemi socio-sanitari di tutti i paesi. La domanda di salute in questo ambito richiede una risposta su più fronti, che tenga conto delle complesse esigenze cliniche dei malati. Questa risposta diversificata deve far sì che i benefici derivanti dai singoli interventi (farmacologici, riabilitativi, psico-educazionali, socio-ambientali) possano sommarsi, concorrendo così al miglioramento della qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie ([i]). [i] Cummings JL. Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2004;351:56-67. A Bianchetti, M Trabucchi, 1999.

In summary, in patients with AD, intervention should be aggressive and early, since various therapeutic options, including AChE inhibitors, have the potential to slow AD progression. A coordinated, multidisciplinary approach to AD management should be adopted. That is, pharmacological and non-pharmacological treatment options should be used, together with appropriate intervention against comorbidities (e.g. malnutrition) and the use of additional services such as memory clinics and SCUs, notwithstanding that overall intervention should be tapered to meet the specific needs of individual patients. Guidelines for the Treatment of Alzheimer’s Disease from the Italian Association of Psychogeriatrics. Drugs & Aging 2005; 22 Suppl. 1: 1–26

Comprehensive care network for demented patients Adapt. from Bianchetti and Trabucchi, 2005

I Nodi della Rete Medico di Medicina Generale Ambulatori per le demenze (UVA) ADI Centro Diurno Nuclei Speciali per le Demenze in RSA Servizi di riabilitazione residenziali e territoriali

Sono utili le “memory clinics”? Evidenze della letteratura Gli ambulatori per le demenze (memory clinic) sono in grado di differenziare in modo più accurato le cause della demenza rispetto al medico di medicina generale (van Hout H et al, 2000), identificare i casi di demenza più precocemente rispetto ai tradizionali servizi clinici (Luce et al, 2001), migliorare la qualità della vita dei caregivers (Logiudice et al, 1999) trattare la comorbidità somatica in modo più accurato che in servizi monospecialistici (Bianchetti et al, 1993).

Gli obiettivi del progetto CRONOS processo registrativo e di rimborso dei farmaci per l’AD studio osservazionale creazione di centri specialistici garanzia della continuità assistenziale tra ospedale e territorio migliorare la qualità di vita e di salute delle persone colpite dalla malattia.

Quali sono le caratteristiche strutturali e funzionali delle UVA? Indagine condotta tramite un questionario inviato a tutte le UVA e diffuso attraverso il sito e le Newsletter; Hanno risposto 363 UVA (oltre il 70% delle UVA)

Localizzazione dei centri UVA

Attività Riab. Riab. Counselling Tutte Nessuna cogn. mot. Riab. cogn. (19%) Riab. mot. (20%) Counselling (61%) Tutte (9%) Nessuna (32%) 1% 2% 4% 7% 5% 40% 9% 32%

Pazienti sottoposti a screening (media mensile)

Personale coinvolto

Figure professionali Psichiatri Neurologi Geriatri Tutte 6% 6% 31% 4% 15% 23% 15%

TESTS NEUROPSICOLOGICI PER UVA

I risultati del progetto CRONOS I dati fino ad ora disponibili confermano nel mondo reale le osservazioni dei trial randomizzati, indicando che il beneficio del trattamento con inibitori dell’acetilcolinestarsi è estendibile anche a quei pazienti raramente arruolati nei trial randomizzati. [1] Aguglia E, Onor ML, Saina M, Maso E. An open-label, comparative study of rivastigmine, donepezil and galantamine in a real-world setting. Curr Med Res Opin. 2004;20:1747-52. [2] Fuschillo C, Ascoli E, Franzese G, Campana F, Cello C, Galdi M, La Pia S, Cetrangolo C. Alzheimer's disease and acetylcholinesterase inhibitor agents: a two-year longitudinal study.Arch Gerontol Geriatr 2004;9:187-94. [3] G. Bellelli, E. Lucchi, N. Minicuci, L. Rozzini, A. Bianchetti, A. Padovani, and M. Trabucchi Results of a multi-level therapeutic approach for Alzheimer’s disease subjects in the “real world” (CRONOS project): a 36-week follow-up study. Aging Clin Exp Res 2005;17:54-61 [4] Mossello E, Tonon E, Caleri V, Tilli S, Cantini C, Cavallini MC, Bencini F, Mecacci R, Marini M, Bardelli F, Sarcone E, Razzi E, Biagini CA, Masotti G. Effectiveness and safety of cholinesterase inhibitors in elderly subjects with Alzheimer's disease: a "real world" study. Arch Gerontol Geriatr 2004;(9):297-307. [5] Sinforiani E, Banchieri LM, Zucchella C, Bernasconi L, Nappi G. Cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: efficacy in a non-selected population. Funct Neurol. 2003;18:233-7.

Table 1. Clinical characteristics of 1362 patients enrolled at baseline and follow-ups

Figure 2. Cumulative % of patient with specified change from baseline in MMSE score >0 > 1 > 2 >3 >4 Total 63.0 45.2 33.3 21.4 13.8 Min 61.0 46.3 33.2 21.2 13.6 Opt 59.1 43.5 33.3 21.5 14.0

I risultati del progetto CRONOS Conferma dell’efficacia dei farmaci inibitori dell’acetilcolinesterasi nel “real world” Costituzione di una rete diffusa di centri “esperti” collegati strutturalmente con i MMG Una certa parte di questi centri assume già fin d’ora funzioni di counseling e riabilitazione

Il progetto Cronos: da un sistema di erogazione dei farmaci ad un modello di assistenza alla demenza. Nel 2000 è iniziato in Italia un progetto nazionale di organizzazione della rete dei servizi per la diagnosi e il trattamento della malattia di Alzheimer (Unità Valutative Azlheimer UVA) denominato “progetto CRONOS”, con l’obiettivo di standardizzare la prescrizione di inibitori dell’acetilcolinesterasi e di monitorare l’effetto del trattamento. Al termine del progetto (marzo 2003), circa 40.000 pazienti con AD lieve-moderata sono stati diagnosticati e trattati dalle UVA realizzando per la prima volta a livello di un intero paese una attività coordinata di servizi specificamente dedicati a questa malattia. I dati fino ad ora disponibili confermano nel mondo reale le osservazioni dei trial randomizzati, indicando che il beneficio del trattamento con inibitori dell’acetilcolinestarsi è estendibile anche a quei pazienti raramente arruolati nei trial randomizzati [1], [2],[3],[4],[5] [1] Aguglia E, Onor ML, Saina M, Maso E. An open-label, comparative study of rivastigmine, donepezil and galantamine in a real-world setting. Curr Med Res Opin. 2004;20:1747-52. [2] Fuschillo C, Ascoli E, Franzese G, Campana F, Cello C, Galdi M, La Pia S, Cetrangolo C. Alzheimer's disease and acetylcholinesterase inhibitor agents: a two-year longitudinal study.Arch Gerontol Geriatr 2004;9:187-94. [3] G. Bellelli, E. Lucchi, N. Minicuci, L. Rozzini, A. Bianchetti, A. Padovani, and M. Trabucchi Results of a multi-level therapeutic approach for Alzheimer’s disease subjects in the “real world” (CRONOS project): a 36-week follow-up study. Aging Clin Exp Res 2005;17:54-61 [4] Mossello E, Tonon E, Caleri V, Tilli S, Cantini C, Cavallini MC, Bencini F, Mecacci R, Marini M, Bardelli F, Sarcone E, Razzi E, Biagini CA, Masotti G. Effectiveness and safety of cholinesterase inhibitors in elderly subjects with Alzheimer's disease: a "real world" study. Arch Gerontol Geriatr 2004;(9):297-307. [5] Sinforiani E, Banchieri LM, Zucchella C, Bernasconi L, Nappi G. Cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: efficacy in a non-selected population. Funct Neurol. 2003;18:233-7.

Quale futuro per le UVA Quali compiti Quante UVA Quali UVA osservatorio epidemiologico diagnosi impostazione progetto terapeutico impostazione attività riabilitative formazione e sostegno caregivers consulenza al paziente ricoverato Quante UVA 1 ogni 100.000 abitanti (circa 800-1500 pazienti) Quali UVA quelle con collegamenti strutturali con i servizi diagnostico/riabilitativi Quale coordinamento A livello di ASL

Progetti Regionali per la cura ed assistenza alle persone con demenza Lombardia (Piano Alzheimer) Emilia-Romagna (Progetto regionale per le demenze) Toscana (Progetto sperimentazione Alzheimer) Veneto (Linee guida regionali per l'assistenza alle persone affette da malattia di Alzheimer e altre demenze) Liguria (Piano Alzheimer)

Elementi comuni dei Piani Alzheimer regionali (I) Convinzione che le problematiche sanitarie ed assistenziali delle persone affette da demenza non possono essere affrontate se non attivando percorsi propri e peculiari per questa tipologia di utenti La scelta organizzativa prevalente è quella di potenziare e specializzare la rete dei servizi geriatrici (o alcune sue parti), affiancando a questa le specifiche competenze di altre professionalità (neurologiche e psichiatriche). Alcune Regioni hanno previsto l'istituzione di Centri di riferimento (con diffusione alquanto differente) con finalità prevalentemente di coordinamento e diagnostiche (di secondo o terzo livello); la collocazione di questi Centri è molto diversa, potendo essere in ambito ospedaliero, ambulatoriale o in strutture riabilitative.

Elementi comuni dei Piani Alzheimer regionali (II) L’istituzione di unità speciali all'interno delle RSA (Nuclei Alzheimer) è riconosciuta come valida dalla maggior parte delle regioni, anche se con enfasi diverse in termini di diffusione e di risorse assegnate. Grande importanza al momento formativo. Necessità di fornire servizi alle famiglie, attraverso il potenziamento delle attività delle Associazioni ed attraverso interventi diretti In alcune Regioni si punta molto su un potenziamento complessivo delle capacità del sistema (dalla medicina di famiglia, all'ospedale ai servizi territoriali a quelli residenziali) di migliorare la quantità e la qualità dei servizi offerti ai pazienti dementi ed alle loro famiglie.

Elementi di differenza dei Piani Alzheimer regionali (I) Diffusione sul territorio dei servizi. In alcuni casi (Lombardia, Emilia-Romagna) si è cercato di coprire in modo uniforme l'intero territorio, mentre in altri (Veneto, Toscana) si è rimasti ad un livello più limitato, rimandando ad una fase successiva la capillarizzazione degli interventi. Enfasi maggiore che viene data alla fase residenziale dal Piano Alzheimer della Lombardia, rispetto ad altri, quali, in particolare quello dell'Emilia-Romagna che punta molto di più sull'organizzazione territoriale dei servizi. Allo stesso modo il coinvolgimento della medicina di base è in qualche caso solo dichiarata, senza che siano previste azioni specifiche. Impegno economico delle Regioni. Alcuni piani hanno un finanziamento proprio molto limitato, mentre in altri casi sono previsti interventi significativi.

Elementi di differenza dei Piani Alzheimer regionali (II) Un aspetto che è invece affrontato solo in linea di principio da quasi tutti i progetti è quello del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia. Questo sembra invece essere uno dei momenti determinanti, poiché solo attraverso una osservazione attenta ed analitica dei flussi dei pazienti e dell'efficacia dei servizi predisposti sarà possibile giungere ad una ottimizzazione del sistema.

outcomes research findings social forces existing regulations conceptual framework: forces in public policy applications of outcomes research adapt from Med Care, 1995