Riabilitazione respiratoria: Questione di sede e di appropriatezza ? Dott. Michele Vitacca UO Pneumologia Riabilitativa FSM IRCCS Lumezzane BS 1

appropriatezza

non è sufficiente l'evidenza ? 38 pagine di EBM ! Chest 2007, 131:4S-42S 3

il costo economico e sociale delle patologie respiratorie è enorme ! Morti 11.000$ DALYs Friedman Chest 1999;115:65 4

Indicatori di progressione della malattia Air trapping1 Ostruzione delle vie aeree1 Dispnea1 Ridotta tolleranza sforzo Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S. Miglioramento della capacità inspiratoria e dell’iperinflazione polmonare con tiotropio in pazienti affetti da BPCO con aumentati volumi polmonari statici. CHEST Ed. Italiana, anno VII estratto 2005, pp. 3-8. Mahler DA. Impatto sullo stile di vita: reale beneficio di tiotropio nella BPCO. Eur Respir Rev 2004, ed. Italiana, 13(89):21-6. Dusser D, Bravo ML, Iacono P. The effect of tiotropium on exacerbations and airflow in patients with COPD. Eur Respir J. 2006 Mar;27(3):547-55. Riacutizzazioni3 ospedalizzazioni Inattività/disabilità2 Ridotta attività sociale depressione malnutrizione 1Celli et al.,Chest 2005; 2Mahler, ERS rev 2004; 3Dusser et al., Eur Resp J 2006 5

Weaning e gestione secrezioni Inattività Decondizionamento Weaning e gestione secrezioni

“I BPCO sono diversi tra loro” PT # 3 69 y FEV1: 35% PT # 1 58 y FEV1: 28 % 1 2 3 4 PT # 2 62 y FEV1: 33% PT # 4 72 y FEV1: 34% FEV1 < 35% Cote et al

Thorax 2010 65: 2-3 8

L’evoluzione delle patologie croniche respiratorie 100 75 50 25 Anni dalla diagnosi L’evoluzione delle patologie croniche respiratorie Sano a rischio (educazione) Alto rischio con riacutizz. (multidiscipl, continuità Assistenz. riabilitazione Specialistica Disease manag) Cronicità (self Management) Residuo di funzione d’organo (%) Alta complessità ass. Case manag) Il time course della COPD prevede la comparsa di dispnea

- + - + - + Le quattro dimensioni del paziente respiratorio ad alta complessità IRC con O2 TRACHEO VENTILATO SLA con VMN II IV - + DISABILITA’ IRC con VMN; OSAS + obesità BPCO Comorbidità e fargilità I III - + - + COMPLESSITA’ CLINICA (uso risorse/strumenti)

Eventi “sentinella” che giustificano l’accesso § § Da H entro 30 giorni anche se domicialiarizzato Tavolo di lavoro Regione Lombardia in progress

Eventi “sentinella” che giustificano l’accesso Paziente che viene ospedalizzato BODE Malnutrito o obeso Molto ostruito FEV1<50% Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo 3. DOSE Continua a fumare >2 riacutizzazioni anno 4. Con comorbidità 5. Poca attività fisica (confinati a casa) 6. Con IRC pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell’ accumulo delle secrezioni OSAS complesso Fibrosi polmonare con IRC

P.R I. Valutazione Obiettivi Programma individualizzato Il processo della RR specialistica Pneumologo responsabile Team multidisciplinare P.R I. Valutazione Obiettivi Programma individualizzato ESITI (misure di risultato, processo, pubblica utilità

La riabilitazione specialistica respiratoria è quindi monitoraggio e cura nel tempo Obiettivi primari: Stabilizzazione del quadro clinico Prevenzione delle nuove instabilita’ cliniche Valutazione e cura delle comorbilita’ Aumento della tolleranza allo sforzo Riduzione della disabilità (es dispnea durante ADL) miglioramento QV Obiettivi secondari: Educazione sanitaria Stimolo all’autogestione della malattia Sostegno psicologico Sostegno sociale ed economico Controlli clinici periodici

Programmi diversi (pri) per items diversi Deficit cardiologico Deficit ventilatorio Deficit Muscolare periferico Ansia Deficit motivazione Deficit Trasporto ossigeno Muscle Q CO2 Q O2 Lung Heart blood O2 flow CO2 flow Expired inspired VCO2 VO2 Periph Circul. Pulm. CO2 prod O2 consum

… Il 28 % dei pazienti NON migliora dopo trattamento riabilitativo in termini di tolleranza allo sforzo e di qualità della vita … Garrod R et al, Physiotherapy research International 2004; 9 (3). 16

vs NON-RESPONDERS RESPONDERS Patients that were clearly ventilatory limited and had normal skeletal muscle strength were not likely to benefit from exercise training in terms of exercise capacity Patients with reduced exercise capacity who experience less ventilatory limitation to exercise and more reduced respiratory and peripheral muscle strength are more likely to improve with exercise training. 17 17

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Tolleranza allo sforzo Tolleranza allo sforzo Con quale frequenza ripetere i programmi riabilitativi ? K. Foglio, et a Respir Med 2007; 101, 9: 1961-1970 Tolleranza allo sforzo Tolleranza allo sforzo dispnea QOL 19

La vera appropriatezza è fare circuito Ospedale per acuti MMG ASL Ospedale riabilitativo specialistico Hospice domicilio RSA (posti dedicati di sollievo) riabilitazione geriatrica

Sede ? Regime di ricovero ricovero in DH (3 H/die) ambulatorio 30 min domicilio 21

AMBITI DELLA RIABILITAZIONE AREA SPECIALISTICA Generale geriatrica Mantenimento+ RSA + progetto riabilitativo individuale - + programma riabilitativo individuale -

I settings ++++ +++ ++ + NO items Reparto specialistico DH specialistico Ambulatorio specialistico Domicilio Specialistico Geriatrica Multidisciplinarietà (Terapia integrata) ++++ +++ ++ + Complessità (Time consuming e Presidi usati) Comorbidità Alta disabilità Provenienza H NO Possibilità recupero beneficio aspettato Stabilità del quadro generale Compliance Rimborso

Il candidato ideale per il setting ideale AF < 30 min/die FEV1 > 50% MRC >2 Outpatient (DH) Approccio Multidisciplinare Educazionale Cyclette (w max 70% bas) AF < 30 min/die FEV1 < 50% MRC >2 Inpatient Approccio Multidisciplinare Educazionale Cyclette (w max 70% bas)

Determinanti maggiori per la sede: disponibilità delle figure professionali durata del programma strutturazione del programma componenti individuali da mettere in campo

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF PULMONARY REHABILITATION Goldstein IN 1994 Lancet Ries OUT 1995 Ann Int Med Wijskra HP 1995 Thorax Wedzicha OUT-HP 1998 Eur Respir J Berry OUT 1999 Am J R Cr Care Griffiths OUT 2000 Lancet Guell OUT 2000 Chest Wedzicha OUT-HP 2000 Am J R Cr Care Troosters OUT 2000 Am J Med Foglio OUT 2001 Chest Clini IN 2001 Chest Ries OUT 2003 Am J R Cr Care

La scelta della modalità di attuazione dipende: situazione fisica, funzionale, e psicosociale del paziente prima del programma di riabilitazione sistema assicurativo preferenza

DISPONIBILITA’ DI TRATTAMENTO Ricovero = 2-100 pz Day-Hosp = 1-12 pz Home Care = 1-3 pz Amb. = 2-20 pz % Inchiesta Aipo 2001-2002

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione RICOVERO Vantaggi - stretto monitoraggio medico - disponibilità infermieristica 24/24 ore - assenza di problemi legati al trasporto - modalità ideale per pazienti: - in fase di svezzamento dalla VM - da poco tracheostomizzati - candidati a O2 terapia o VMD Svantaggi - costi e potenziale difficoltà assicurativa

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione DAY-HOSPITAL Vantaggi - ampia disponibilità - uso più razionale delle risorse - costi minori - possibilità di mantenere uno stile di vita indipendente - ideale per pazienti con BPCO moderata a severa stabili Svantaggi - potenziali problemi di trasporto

ambulatoriale Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione ambulatoriale Vantaggi - ampia disponibilità - Estensibilità potenziale a enorme numero di persone costi minori utilizzo per singole attività ripetitive (secrezioni, adattamenti, educazionale) utilizzo per più tempo nella giornata Svantaggi: solo prestazioni di singole manovre di fisioterapia da eseguirsi per brevi cicli e tempo Break even point organizzativo Assenza di complessità e multidisciplinarietà

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonare nella differenti modalità di attuazione “HOME - CARE” Vantaggi - conveniente per il paziente - assenza di problemi di trasporto - adattamento del programma alla situazione domiciliare Svantaggi - costi e potenziali problemi assicurativi - mancanza di gruppo di supporto potenziale perdita di approccio multidisciplinare Non definitiva evidence based

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…un programma di mantenimento tramite telefonate Am J Respir and Crit Care Med vol 167 2003 …un programma di mantenimento tramite telefonate settimanali e sessioni mensili di supervisione determina un miglioramento solo modesto nel mantenimento di risultati positivi dopo un programma di Riabilitazione polmonare

rimborso

Perché non una SDO riabilitativa ? Un sogno, una utopia ?

Items da considerare per la “alta complessità” quindi per appropriatezza e sede complessità clinica disabilità comorbidità fragilità grading di alterata funzione d’organo (Frazione eiezione, FEV1, emogasanalisi) Ridotta performance nelle ADL (scala di Barthel) Stratificazione rischio prognostico con scala delle comorbidità CIRS > 2 età avanzata ( > 75 aa) Recente ospedalizzazione Ridotta tolleranza al cammino (scala della dispnea-MRC) comorbidità pro-attive e sinergiche nel processo di cura e di prognosi più di 10 anni di malattia più di 1 ospedalizzazione/anno ridotta tolleranza allo sforzo (6 minuti/test da sforzo) fenotipo depressivo più di 1 ammissione in PS dispnea nelle attività occupazionali basso livello culturale >2 riacutizzazioni anno paziente che vive da solo severa malnutrizione o obesità paziente allettato senza caregiver uso di devices a casa (ventilatore meccanico) paziente che vive in zone rurali, montane o disagiate grave persistenza tabagismo disturbi respiratori durante il sonno utilizzo di ossigeno terapia a casa ( > 5 aa),

Ipotesi di campi di “SDO riabilitativa” Complessità clinica Disabilità Comorbidità fragilità Diagnosi principale (esempio BPCO, IRC) Barthel > 20% CIRS: 2 patologie ≥ 3 età avanzata ( > 75 aa) Diagnosi secondaria (tracheotomia, polmonite, ipertensione polmonare cronica) MRC > 1 scolarità elementare Prestazione principale (Ventilazione invasiva, ventilazione non invasiva , broncoscopia polisonnografia) Metri al test 6 minuti < 350 paziente che vive da solo Provenienza da ospedale acuti o recente ospedalizzazione (entro 30 gg) Desatura da sforzo > 10 anni diagnosi principale o secondaria > 1 ospedalizzazione/anno paziente che vive in zone rurali, montane o disagiate > 1 ammissione in PS BMI < 20 BMI > 30

ipotesi tariffazione La diagnosi principale porta alla tariffa base (paziente non ad alta complessità) Il paziente ad alta complessità (tariffa di base aumentata del 40%) viene classificato se: a) in presenza di almeno un altro fattore di complessità clinica + un fattore di disabilità b) in presenza di almeno un altro fattore di complessità clinica + un fattore di comorbidità NB in presenza di un fattore di fragilità la soglia DRG viene aumentata del 20%.

MODELLI DI GESTIONE DEL PAZIENTE BPCO Integrazione tra ospedale, territorio, famiglia Studio del setting idoneo del trattamento in base allo stadio Gestione della fase di palliatività-fine vita INCREMENTARE L’EVIDENZA DI EFFICACIA DELLA RR Studio dell’attività fisica giornaliera Strategie di miglioramento self-management Validazione della dose di trattamento efficace Impatto psicologico della RR Rapporto tra RR e farmaci, ossigeno, NIV Altre modalità di training INCREMENTARE L’INDICAZIONE ALLA RR Valutazione dell’efficacia nella fase di riacutizzazione della BPCO Studio di applicazione in altre patologie e setting ( es.TI, chirurgia toracica..) Modelli educazionali per professionisti della salute e caregivers 40

La riabilitazione respiratoria è: 1. parte integrante della terapia La cura ed assistenza respiratoria specialistica sul paziente ad alta complessità: FKT (Training Fisico) Cambio di abitudini Terapia medica e chirurgia La riabilitazione respiratoria è: 1. parte integrante della terapia 2. si basa su individualità, multidisciplinarietà, continuità di cura nel tempo 3. necessita di strumenti di classificazione e di rimborso ad hoc

Eventi “sentinella” che giustificano l’accesso Sempre Da H Da H entro 30 giorni anche se domicialiarizzato Da ambulatorio specialistico se: >2 riacutizzazioni anno (dimostrato uso di antibiotico e/o steroide) paziente che perde in pochi mesi due punti di BODE se peggioramento del livello di dispnea “MRC” di un punto dal suo storico pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell’ accumulo delle secrezioni OSAS complesso Fibrosi polmonare con IRC Severa Malnutrizione o obeso Molto ostruito (FEV1 <50%) Con dispnea nelle attività della vita quotidiana (ADL) Bassa tolleranza allo sforzo (scadente test 6 minuti) continua a fumare paziente con un BODE fortemente patologico Che abbia però: Aspettative di recupero della disabilità (tolleranza allo sforzo, dispnea durante ADL) Aspettative di Miglioramento dell’handicap Aspettative di miglioramento delle dipendenze Tavolo di lavoro Regione Lombardia in progress