Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari Daniele Bertollo U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi VARESE

Centri partecipanti Policlinico Universitario ‘A.Gemelli’, Roma Ospedale Careggi, Firenze Ospedale Fracastoro, San Bonifacio Ospedali Riuniti di Cremona Ospedale Castelnuovo Monti, Reggio Emilia Ospedale Civile di Bolzano Ospedale Civile di Varese Az. Osp. Universitaria di Pisa 8 centri distribuiti tra nord e centro italia

Metodo ECG Tecnica della guida metallica (solo per cateteri già predisposti) Cateteri a breve termine tipo Certofix Sistemi impiantabili tipo port Celsite ECG Tecnica della colonna di fisiologica (tutti gli altri) Cateteri centrali a medio termine (Hohn) Cateteri centrali a impianto periferico (PICC) Cateteri tunnellizzati tipo Groshong

Target In ogni paziente l’operatore aveva la facoltà di scegliere il target: 1/3 inferiore vena cava superiore ( zona 1 ) Giunzione cavo-atriale ( zona 2 ) 1/3 superiore dell’atrio destro ( zona 3 )

Controllo radiologico post Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina Posizione ortostatica 951 (65,9%) Posizione supina 493 (34,1%) 2/3 orto 1/3 supini

POSIZIONI PIÙ ALTE: TVP CVC CORRELATA 86 % 31 % 6 cm 16 % 4 cm 14 % 2 cm PETERSEN Retrospettivo su 141 pazienti, valuta il malfunzionamento come sintomo indiretto 1.2 % Petersen et al, Am J Surg 1999, 178:38-41 6

Controllo radiologico post Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina

TARGET Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta criterio radiologico ZONA 1 1/3 inferiore della vena cava superiore da 1 a 3 cm sotto il livello della carena ZONA 2 giunzione cavo atriale 3 cm sotto il livello della carena ZONA 3 1/3 superiore dell’atrio da 3 a 5 cm sotto il livello della carena Animazione dei criteri radiologici 8

Valutazione dei risultati Fattibilità % di pazienti in cui la metodica ECG è stata portata a termine (visualizzazione della P atriale) Sicurezza Incidenza di complicanze correlate alla tecnica ECG Accuratezza Confronto tra posizione della punta sec. tecnica ECG (target stabilito) vs. posizione sec. Rx post-procedura

Risultati 10

Pazienti studiati (n = 1444) Età 64 + 15 ( 18 – 99 ) Sesso M 634 44% F 810 56% Patologia Oncologici 998 70% Non oncologici 446 31% Età avanzata dei pz: importanza del monitoraggio durante le procedure Pz oncologici sono per definizione pz con rischio tvp maggiore Casisitica ragguardevole per numerosità

Tipo di cateteri studiati BT (certofix) 288 (19,9%) LT (tunnellizzati) 325 (22,5%) MT (Hohn) 47 (3,25%) PICC 245 (16,9%) Port 539 (37,3%) Buon case mix, applicabile a tutti i cvc

Casistica VAD suddivisa per i Centri Port PICC BT MT LT SSB 6 108 147 - 5 266 PUC 182 114 36 332 PF 165 4 169 DSP 89 7 48 38 58 240 CB 3 9 158 170 BV 41 1 8 10 60 BCM 27 84 118 BC 29 55 539 245 288 47 325 1444 Studio multicentrico Distribuzione tra tutti i tipi di cvc, anche quelli a inserzione periferica

Scelta del lato Lato destro 1160 (80,3%) Lato sinistro 284 (19,7%)

Scelta della tecnica GUIDA METALLICA 731 (50,6 %) 731 (50,6 %) COLONNA DI FISIOLOGICA 713 (49,4 %)

Sicurezza Non si sono riscontrate complicanze legate al metodo ECG, né direttamente né indirettamente La incidenza di aritmie è stata estremamente bassa (0.7%) (N.B.: tutti i pazienti erano di necessità sottoposti a continuo monitoraggio ECG)

Scelta del target 1/3 inferiore VCS 252 (17,4%) Giunzione cavoatriale 1167 (80,8%) 1/3 sup. atrio dex 25 (1,7%)

Target Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta Zona 1 – 1/3 inferiore della vena cava superiore Zona 2 – giunzione cavo atriale Zona 3 – 1/3 superiore dell’atrio

Target criterio radiologico Zona 1 da 1 a 3 cm sotto il livello della carena Zona 2 3 cm sotto il livello della carena Zona 3 da 3 a 5 cm sotto il livello della carena

Confronto tra metodo ECG intra-procedura e controllo Rx post-procedura P - Perfect match metodo ECG = controllo Rx C – Correct match punta comunque ben posizionata S – Mismatch malposizione (sec. Rx) NA – not appliable metodo ECG non riuscito

Risultati complessivi P – PERFECT MATCH 1199 83 % C – CORRECT MATCH 179 12,4 % S - MISMATCH 55 3,8 % NA – NOT APPLIABLE 11 0,7 % Commento su MISMATCH: non sono vere e proprie malposizioni perché comunque nella cava media La fattibilità è legata anche all’esperienza degli operatori Minima % di malposizioni (3.8%) Buona corrispondenza tra ECG e Rx nel 95,4% Perfetta corrispondenza tra ECG e Rx nell’83% dei casi Fattibilità del metodo nel 99,3 % dei casi 21

Effetto Centro BC BCM BV CB DSP PF PUC SSB P 92,1% 82,2% 61,7% 92,3% 99,2% 51,5% 75,6% 93,9% C 4,9% 11% 28,3% 3,6% - 36,1% 21,7% 2,5% S 3,7% 3,4% 10% 3,5% 0,8% 10,6% 2,7% 2,6% NA 0,6% 1,8% 1,1% Nei 2 centri BV e PF c’è prevalenza di posiz port, lo spiega la diapo successiva Due centri caratterizzati da minore accuratezza, alta % di malposizioni P<.001 22

Tipo di catetere BT LT MT PICC Port P 88,5 % 94,7 % 93,6 % 86,9 % 70,3 % C 6,6 % 2,1 % 6,4 % 10,2 % 23,2 % S 3,5 % 2,7 % - 1,6 % 5.9 % NA 1,4 % 0,3 % 1,2 % 0,5 % Port = minore accuratezza, più malposizioni (p < .001)

Tipo di tecnica Guida metallica Colonna di liquido P 83,3 % 82,7 % C 11,2 % 13,6 % S 4,1 % 3,5 % NA 1,4 % 0,1 % Medesima accuratezza Con la tecnica della colonna di liquido, maggiore fattibilità (p<.03) fattibilità con guida metallica = 98,6 % fattibilità con colonna di liquido = 99,9 %

Lato di inserzione Lato destro Lato sinistro P 83,1 % 82,7 % C 13 % 9,8 % S 3,2 % 6,3 % NA 0,7 % 1 % Dal lato sinistro = più malposizioni (p<.05)

Posizione dell’Rx di controllo Posiz. ortostatica Posiz. supina P 78,4 % 91,9 % C 16,6 % 4,2 % S 4,5 % 2,4 % NA 0,4 % 1,4 % Rx in posizione ortostatica = peggiore match con la tecnica ECG (p<.001)

EFFETTO DELLA POSIZIONE Supina Ortostatica

Effetto del target 1/3 inf VCS Giunzione C-A Atrio sup. P 93,2 % 80,9 % 80 % C 2,8 % 14,4 % 16 % S 3,17 % 3,9 % 4 % NA 0,8 % - Maggior accuratezza quando il target è il 1/3 sup. della VCS (p<.001)

Conclusioni

Conclusioni Il metodo ECG è fattibile nella quasi totalità dei pazienti in cui è apprezzabile una onda P al tracciato ECG di superficie ( nel 99,3% dei casi ; nel 99,9% considerando la sola tecnica della colonna di fisiologica) Il metodo ECG è sicuro per il paziente e non si associa ad alcuna complicanza

Conclusioni (2) La accuratezza del metodo ECG (valutata con confronto radiografico post-procedura) è assai elevata: Incidenza di malposizioni assai bassa: 3,8% Ottima corrispondenza tra ECG intra-procedura e Rx post-procedura (anzi: perfetta nell’83% dei casi) Fattori che influenzano positivamente la accuratezza: Cateteri esterni > port Inserzione dal lato destro > lato sinistro Scelta come target del 1/3 inf della VCS

Conclusioni (3) La corrispondenza tra posizione sec. ECG e posizione sec. Rx è maggiore se la radiografia di controllo è eseguita in posizione supina Infatti, la tecnica ECG è sempre eseguita intra-procedura, quindi in posizione supina Nel paziente non allettato, l’Rx viene effettuato in posizione ortostatica e quindi la punta risale inevitabimente più in alto (circa 1 cm)

Conclusioni (4) La minore corrispondenza tra ECG e Rx nel caso dei port ha diverse possibili spiegazioni: Trattandosi di pazienti non allettati, l’Rx viene eseguito in posizione ortostatica Se il reservoir non è inserito in sede stabile (subito sotto-claveare), finita la procedura, in posizione ortostatica, può spostarsi in basso e sfilare il catetere di 1 o più cm

Conclusioni (5) Quando si inserisce una via centrale in un paziente NON allettato, è bene posizionare la punta in posizione lievemente più bassa (1 cm) rispetto a quella desiderata Nell’impianto di un port, la accuratezza nella posizione della punta dipende dal metodo utilizzato (metodo ECG o altro) ma anche dalla tecnica chirurgica di impianto

Prospettive AZIENDALI:Proporre il sistema come validato per il corretto posizionamento della punta  associata alla puntura ecoguidata consente esclusione di Rx torace di controllo SCIENTIFICHE: proporre la metodica come gold standard nel posizionamento di CVC

Grazie per l’attenzione

Inserisco diapo con immagine dei target radiologici