IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Fondazione IRCCS, Milano

Idrocefalo normoteso secondario POST TRAUMATICO Post ESA Post meningitico Da chirurgia fossa cranica posteriore Da carcinomatosi leptomeningea Successivo a RT o CHT

Idrocefalo normoteso DIAGNOSI STRUMENTALE DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DIAGNOSI STRUMENTALE

1956 Triade di Adams-Hakim DIAGNOSI CLINICA Deterioramento cognitivo Disturbi della marcia Incontinenza sfinterica Idrocefalo normoteso idiopatico Idrocefalo normoteso secondario

Idrocefalo normoteso idiopatico DIAGNOSI CLINICA EVENTO Idrocefalo normoteso idiopatico 3 – 6 mesi

DIAGNOSI Intervallo temporale Cambiamento clinico Evento Cambiamento TC 1 mese A.Marmarou J Neurosurg. 1996

1 mese 3 mesi DIAGNOSI CLINICA COMA post traumatico Arresto del miglioramento clinico del paziente Regressione clinica del paziente

Dilatazione ventricolare DIAGNOSI RADIOLOGICA 1 mese 3 mesi Dilatazione ventricolare Atrofia cerebrale Idrocefalo A.Marmarou J Neurosurg. 1996

DIAGNOSI STRUMENTALE Ventricolomegalia Puntura lombare Test di infusione (Rout) PVI PIC - elevato ROUT - elevato Idrocefalo 45% PIC - normale ROUT - elevato PIC - normale ROUT - normale A.Marmarou J Neurosurg. 1996

DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC Corni frontali arrotondati Corni temporali e III ventricolo dilatati Solchi della convessità normali Solchi della convessità assenti S.K.Gudeman Radiology, 1981

DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC Corni temporali e III ventricolo dilatati Solchi della convessità presenti

DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC Corni frontali arrotondati Solchi della convessità assenti

DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro RM “Flow void” acquedotto di Silvio Riassorbimento transependimale

Dopo 3 mesi? Atrofia cerebrale Idrocefalo normoteso FALSI NEGATIVI ? EVOLUZIONE ? Idrocefalo normoteso

Studio fisiopatologia circolo liquorale DIAGNOSI CLINICA e NEURORADIOLOGICA NON SUFFICIENTE DIAGNOSI STRUMENTALE Studio fisiopatologia circolo liquorale

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TAP TEST Puntura Lombare e drenaggio 30-50 ml Derivazione Spino Esterna e drenaggio 200 ml/die per 3-5 gg Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan 1982 Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) CISTERNOGRAFIA Non aggiunge accuratezza all’insieme clinica/radiologia Vanneste, Arch Neurol 1982 Valore predittivo non attendibile Larsson, Acta Neurol Scan 1994

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PIC Patofisiologia dell’IDROCEFALO NORMOTESO: “episodici” e non elevati ↑ della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B) Symon, J Neurosurg 1975

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione video

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitor

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del trago 5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di ottenere un tracciato

TRACCIATI di registrazione della PIC Normale Patologico

TRACCIATI di registrazione della PIC Onde C fisiologiche: variazioni di pressione durante il battito cardiaco (onde arteriose) Onde C patologiche: eccessivo rialzo pressorio > di 4 mmHg

TRACCIATI di registrazione della PIC Onde B fisiologiche: variazioni di pressione durante la respirazione Onde B patologiche: eccessivi rialzi pressori fino a 10-20 mmHg

TRACCIATI di registrazione della PIC Onde A o onde “plateau”: sempre patologiche, rialzo pressorio della durata di 2-5 min

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC REGISTRAZIONE PIC Test positivo se ONDE B presenti in più del 50% del tracciato

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975 Crockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1977 Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza relativa delle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994 Non è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol 2000

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min)

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su carta 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all’infusione e finale; calcolo Rout

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Molto dibattuto il limite tra normale e patologico Vanneste, J Neurol 2000 Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984 Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultati Boon, J Neurosurg 1997 Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggi Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002

DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/min Vanneste, J Neurol 2000 Non relazioni significative tra Rout e profilo della PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003 Sensibilità dell’80% per Rout e del 96% per Rout e Tap test Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 2002

ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO 1° Ricovero Registrazione spinale della PIC > 18 h Liquorcoltura Dimissione > 2 settimane Registrazione PIC positiva onde “B” patologiche > 50% ± onde “A”

ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO 1° Ricovero Test di infusione (Rout) Tap test Dimissione > 2 settimane Rout > 16 mmHg/ml/min o Tap test positivo

ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO 2° Ricovero Intervento DVP Valvola programmabile medio-alta pressione (130-140 mmH20) TC + visita ambulatoriale 2 settimane post-op

Fisiopatologia circolazione liquorale permette una diagnosi più precisa amplia le indicazioni chirurgiche migliora la prognosi