“Scuole di Specializzazione in Medicina Interna, Ospedali di insegnamento e reti formative: un nuovo modello da costruire?”

INTRODUZIONE Il Decreto di Riassetto delle Scuole di Specializzazione di area sanitaria, 1° agosto 2005, G..U. n. 258 del 5/XI/2005, prevede l’accorpamento delle Scuole in tre grandi aree: Area Medica,Area Chirurgica,Area dei Servizi clinici:diagnostici e terapeutici / organizzativi e della sanità pubblica, e in varie CLASSI che aggregano Scuole affini. Così l’AREA MEDICA, coordinata dall’Internista, contiene le seguenti CLASSI: a) Medicina clinica generale; b) Medicina specialistica; c) Neuroscienze e Scienze cliniche del comportamento; d) Medicina clinica dell’età evolutiva.

La classe della Medicina clinica generale comprende sei (+1) tipologie di Scuole di Specializzazione: ·  MEDICINA INTERNA ·  GERIATRIA ·  MEDICINA DELLO SPORT ·  MEDICINA DI COMUNITA’ ° MEDICINA TERMALE ·  ONCOLOGIA MEDICA ·  MEDICINA DI EMERGENZA-URGENZA Per ogni tipologia di Scuola, l’ordinamento propone la definizione dei profili professionali di apprendimento, ovvero conoscenze, attitudini e competenze, che lo Specializzando dovrà acquisire per poter svolgere la sua attività professionale.

OBIETTIVI FORMATIVI IN MEDICINA INTERNA a) obiettivi formativi di base; b) obiettivi della formazione generale; c) obiettivi della tipologia della Scuola, con l’individuazione di obiettivi perseguibili con le attività professionalizzanti distinte, come quelle didattiche, in obbligatorie ed elettive.

TRONCO COMUNE Per l’intera Classe vengono indicati gli obiettivi formativi integrati, ovvero quegli obiettivi da perseguire nell’ambito del TRONCO COMUNE(TC) e che concernono i saperi comuni. Obiettivo del TC è il raggiungimento di esperienze e di competenze cliniche acquisibili con il percorso diagnostico, che prende origine dalla presentazione clinica del paziente e conduce alla diagnosi di malattia attraverso un percorso metodologico che rappresenta il sapere comune della Classe.

OMOGENEITA’ del PERCORSO FORMATIVO La nuova regolamentazione rappresenta l’ adeguamento al modello europeo e l’intenzione di garantire omogeneità di formazione e possibilità di confronto. E’ previsto, infatti, che le strutture didattiche attuino specifici percorsi formativi utili alla preparazione dello Specialista e al raggiungimento degli obiettivi formativi propri della singola Scuola. Questa flessibilità consente di rispondere a richieste personali degli Specializzandi, che potranno optare per obiettivi di apprendimento elettivi.

GUIDA AL NUOVO ORDINAMENTO Scuola di Specializzazione in Medicina Interna GUIDA AL NUOVO ORDINAMENTO  Proposta di Curriculum      Gruppo di Studio COLMED/09 composto da NICOLA CARULLI, GIOVANNI DANIELI (Coordinatore), ROBERTO DELSIGNORE, ALESSANDRO LECHI, GIUSEPPE REALDI

LA MEDICINA INTERNA IN ITALIA Medicina Interna e sviluppo delle specializzazioni mediche Nel contesto di un periodo storico che vede il dominio della tecnologia, la MEDICINA INTERNA continua a proporsi come una SPECIALIZZAZIONE, dedicata prioritariamente all’osservazione clinica, alla scoperta di nuove conoscenze nel campo biomedico ed all’applicazione di tali conoscenze per il miglioramento della salute della Persona globalmente intesa.

LA MEDICINA INTERNA IN ITALIA Criticità nella formazione La formazione dello Specialista in Medicina Interna è prevalentemente centrata sulla patologia d’organo osservata in ospedale. La metodologia clinica continua ad essere negletta; la cartella clinica ignora l’approccio per problemi. L’approccio al Malato permane di tipo individualistico e autoritario, ignorando collegialità e valore propositivo di ogni ipotesi diagnostica. La prescrizione terapeutica è altrettanto autoritaria e raramente considera le evidenze cliniche e le linee guida..

LA MEDICINA INTERNA IN ITALIA Le conseguenze di questo stato di cose sono: a) eccessivo ricorso allo Specialista e alla diagnostica di laboratorio e strumentale; b) eccesso di prescrizione terapeutica; c) inadeguato coordinamento con il territorio. La formazione è tuttora prevalentemente nozionistica, astratta e statica, mancando la trasmissione di un sapere medico d’insieme, con forte aggancio alla realtà sanitaria e sociale attuale.

LA MEDICINA INTERNA IN ITALIA Identità e ruolo della Medicina Interna I correttivi più rilevanti possono essere: a) l’adozione di una cartella clinica impostata per problemi; b) l’acquisizione di una formazione alla gestione del paziente “urgente”; c) l’istituzione nei Dip. di Medicina Interna di unità di terapia semi- intensiva per i malati critici ; l’acquisizione di competenze per la gestione del paziente “ fragile”; e) l’integrazione con il territorio attraverso i servizi di continuità delle cure.

CFU Ambito disciplinare Discipline generali DI BASE 5 CARATTERIZZANTI ATTIVITA’ FORMATIVA CFU Ambito disciplinare   Crediti DI BASE 5 Discipline generali CARATTERIZZANTI 270 Tronco Comune 81 CFU Attività Formativa Didattica 16  Attività Professionalizzante 65  Discipline specifiche della tipologia della Scuola 189 CFU  Attività Formativa 44 145 AFFINI/INTEGRATIVE Did. integrativa o interd. Attività FormativaDidattica PER LA PROVA FINALE 15 Preparazione della tesi ALTRE Inform.– Lingua straniera Attività Formativa Didattica Totale 300 90 Attività Formativa Professionalizzante 210 TOTALE

Tabella 1 Proposta di distribuzione generale dei CFU assegnati in base alla normativa Periodo formativo Durata Obiettivi 1° periodo   circa 6 mesi Imprinting nella Scuola di appartenenza 2° periodo circa 6-8 mesi (30 CFU) TC con formazione internistica 3° periodo TC nelle medicine specialistiche 4° periodo 24-36 mesi Frequenza nella propria Scuola di Specializzazione con eventuale ulteriore rotazione in poli 5° periodo 6-12 mesi Tesi di specializzazione, ricerca, stage all’estero

1°anno - Distribuzione dei Gruppi in tre Reparti di Medicina Interna/Geriatria/Immunologia Clinica     SETTIMANE 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 25-27 29-30 Medicina A Reparto AB CD DH C D A B Ambulatori Laboratori diagnostici Medicina B EF GH G H E F Medicina C IL MN M N I L  

Tabella 7 – Distribuzione delle attività professionalizzanti nell’arco dei cinque anni: proposta organizzativa 1° Anno -          Attività nel reparto di Medicina Interna (imprinting professionale) -          Acquisizione prioritaria e solida della Metodologia clinica attraverso il corretto impiego della cartella clinica orientata per problemi (almeno 50 cartelle) -          Approccio al paziente valutato nella sua globalità psico-fisica -          Saper valutare e trattare le situazioni di urgenza internistica -          Responsabile di almeno due pazienti dei quali risponde al Tutore -          Guardie diurne e notturne (con uno Specializzando del 4°-5° anno) -          Primo corso di emergenze/urgenze Basic life support (BLS), Advanced cardio-life support (ACLS): due settimane -          Primo corso di ecografia internistica (elettivo): due settimane

  1°   2°-3°-4° Anno Frequenza a rotazione nei reparti di Medicina Interna, Geriatria, Specialità mediche, Pronto Soccorso, Terapia intensiva - Medicina Interna, Geriatria (periodi di 3-4 mesi) (almeno 50-60 cartelle cliniche) - Totale 12 mesi - Pronto Soccorso, Terapia intensiva - Totale 6 mesi - Medicina generale (elettivo) - Totale 2 mesi - Cardiologia (Reparto, ECG, ambulatorio, Ecocardio, Holter, UCTC, emodinamica) - Gastroenterologia (Reparto, ambulatorio, endoscopia superiore e inferiore, pH manometria, laparoscopia, ecografia addome) - Pneumologia, Fisiopatologia respiratoria (prove funzionali respiratorie, emogasanalisi (EGA), Continuous positive alveolar (CPA), Biphasic positive alveolar pressure (BPAP), ventilazione assistita) - Neurologia (Stroke unit. EEG, EMG) - Totale 1 mese - Malattie infettive (Reparto, ambulatorio) Ginecologia Reumatologia Oncologia Medica Endocrinologia - Frequenza elettiva per una durata globale di 6 mesi - Guardie mediche diurne e notturne - Corsi di Ecografia internistica e di ecocolor doppler - Durata corsi 2 mesi 5° anno Frequenza a rotazione nei reparti di Medicina Interna, Geriatria, Specialità mediche, Pronto Soccorso, Terapia intensiva Unità Operative di: - Medicina Interna, Geriatria 6 mesi - Pronto Soccorso medico 3 mesi - Attività tutoriale (specializzandi 1° e 2° anno) - Preparazione della tesi Tabella 7 – Distribuzione delle attività professionalizzanti nell’arco dei cinque anni: proposta organizzativa Ematologia Allergologia Immunologia - Dermatologia

Tabella 8 – Obiettivi formativi integrati, cosiddetto tronco comune Allergologia e Immunologia clinica Malattie allergiche, immunodeficienze principali, malattie autoimmuni, allergie da farmaci, alimentari e respiratorie, malattie immuno-mediate Cardiologia Anamnesi e valutazione delle principali malattie cardiovascolari, dolore toracico, infarto acuto del miocardio, aritmie minacciose, rianimazione cardiovascolare, shock, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare Ematologia Anamnesi, conoscenza e trattamento delle malattie ematologiche, anemia, leucopenia e piastrinopenia gravi, diatesi emorragiche Endocrinologia Conoscenza e trattamento delle malattie endocrine più diffuse; competenza specifica: chetoacidosi, ipoglicemia, ipercalcemie, disordini dell’equilibrio acido-base Farmacologia clinica Conoscenza dei farmaci più comuni, loro interazioni, effetti avversi, rapporto costo/beneficio, trattamento avvelenamenti e sovradosaggio Gastroenterologia Conoscenza e trattamento delle malattie più diffuse; competenza specifica: emorragie del tratto gastroenterico, insufficienza epatica, posizionamento sondino, paracentesi Malattie infettive Malattie infettive più diffuse; competenza specifica: sepsi, infezioni del sistema nervoso centrale, coagulazione intravascolare disseminata; procedure: emocolture, rachicentesi, punture sinoviali Nefrologia Malattie dell’apparato urinario più diffuse; competenza specifica: insufficienza renale acuta, infezioni urinarie Pneumologia Malattie dell’apparato respiratorio più diffuse; competenza specifica: asma acuto, insufficienza respiratoria acuta, pneumotorace, broncopneumopatia cronica ostruttiva, polmonite, pleurite (toracentesi) Psichiatria Malattie psichiatriche più diffuse; competenza specifica: emergenze-urgenze psichiatriche, trattamento sovradosaggio droghe e astinenza da alcool Radiologia Conoscenza e indicazioni cliniche dei più comuni esami di diagnostica per immagini, interpretazione Rx torace e addome

MEDICINA CLINICA GENERALE MEDICINA SPECIALISTICA/NEUROSCIENZE Anno Att.Form.Didatt. Att.Form.Profess.   CFU Ore CFU* 1 5 50 30 1080 2 4 40 7 252 3 8 288 Totale 16 160 Tab.2- Distribuzione dei crediti e delle ore nei cinque anni di corso. * Per ragioni insuperabili di calendario vi potrà essere una diversa distribuzione dei crediti fra i quattro anni di corso.

2° anno di corso SETTIMANE Reparto/DH/Amb-Lab. Medicina d’urgenza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Medicina d’urgenza Pronto soccorso A B Malattie Infettive Medicina tropicale C   Malattie Cardiovascolari Ematologia Oncologia medica D Reumatologia Malattie dell’ apparato respiratorio Nefrologia Gastroenterologia Endocrinologia e malattie del ricambio Neurologia Neurofisiopatologia E F G H Psichiatria Psicologia clinica Neuropsichiatria infantile Dermatologia e venereologia

3° Anno di corso SETTIMANE Reparto/DH/Amb-Lab. Medicina d’urgenza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12   Medicina d’urgenza Pronto soccorso C D Malattie Infettive Medicina tropicale Malattie Cardiovascolari Ematologia Oncologia medica A B Reumatologia Malattie dell’ apparato respiratorio Nefrologia G F H E Gastroenterologia Endocrinologia e malattie del ricambio Neurologia Neuroriabilitazione Psichiatria Psicologia clinica Neuropsichiatria infantile Dermatologia e venereologia

4° Anno di corso SETTIMANE Reparto/DH/Amb-Lab. Medicina d’urgenza 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24   Medicina d’urgenza Pronto soccorso E F Malattie Infettive Medicina tropicale D Malattie Cardiovascolari Ematologia Oncologia medica G H Reumatologia Malattie app. respiratorio Nefrologia A B C Gastroenterologia Endocrinologia e Malattie del ricambio Neurologia Neuroriabilitazione Psichiatria Psicologia clinica Neuropsichiatria infantile Dermatologia e venereologia

5° Anno di corso SETTIMANE Reparto/DH/Amb-Lab. Medicina d’urgenza 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24   Medicina d’urgenza Pronto soccorso H G Malattie Infettive Medicina tropicale E F Malattie Cardiovascolari Ematologia Oncologia Reumatologia Malattie dell’apparato respiratorio Nefrologia Gastroenterologia Endocrino e malattie del ricambio Neurologia Neuroriabilitazione A B C D Psichiatria Psicologia clinica Neuropsichiatria infantile Dermatologia e venereologia

Attività professionalizzanti dell’urgenza ed emergenza   ·  Corso di apprendimento di manovre per l’urgenza e per l’emergenza medica ·Basic life support (BLS), Advanced cardio- life support (ACLS) ·  Ventilazione assistita · Continuous positive alveolar pressure (CPAP), Biphasic positive alveolar pressure (BPAP) · Assistenza medica al paziente in coma, con arresto cardio-respiratorio, in stato di shock, con trauma acuto Acquisire provata autonomia nelle manovre (manichino)

Attività professionalizzanti proprie della Medicina Interna   1. Cartelle cliniche complete + Epicrisi + SDO (compresi i rapporti col territorio: continuità delle cure) 2.   Guardie mediche diurne e notturne 3.   Partecipazione ad autopsie 4.  Farmacologia (ricetta, effetti avversi, AIFA, piano terapeutico) 5.   Nutrizione clinica (programmi dietetici) 6.    Consulenze internistiche 7.    Ambulatorio di Medicina Interna 8.     Elettrocardiogramma (lettura, interpretazione) 9.     Interpretazione e discussione bioimmagini 10.    Ecografia internistica (addome) 11. Diagnostica di laboratorio (striscio periferico, sedimento liquidi biologici, colorazione di Gram) 12. Terapia parenterale, agocannula, emogasanalisi (EGA), paracentesi, toracentesi, sondino naso- gastrico, catetere vescicale, sonda rettale, broncoaspirazione) totale n. 100 per anno 40-50 circa n. 20 circa n. 50 n. 50 n. 200 n. 30 n. 20 n. 10 acquisire autonomia

Attività professionalizzanti specialistiche   -         Artrocentesi n°10 -  Toracentesi n°10 -         Aspirato midollare, biopsia ossea “ -          Biopsie ecoguidate “ -          Ergometria “ -          Prove di funzionalità respiratoria 5 -          Diagnostica allergologica 5 -          Ecocardiogramma 5 -          Ecocolor doppler 5 -          Visita dermatologica -  Medicina legale (certificati medici, proposta di trattamento sanitario obbligatorio (TSO), certificato di interruzione volontaria di gravidanza (IVG) -          Pediatria (emergenze, farmacologia) - Chirurgia ambulatoriale (suture, medicazioni, piaghe da decubito, ulcere, fistole) -  Interventi basali di Otorino-laringoiatria (tamponamento nasale anteriore, tappo di cerume) -   Interventi basali di Oculistica (rimozione corpo estraneo, esame del fundus oculi) -  Interventi basali in Ortopedia (riduzione di fratture, bendaggi, fasciature) -    Patologia internistica in gravidanza - Tossicologia (abuso alcolico, sostanze stupefacenti, intossica- zioni acute)

Continuità delle cure Trattamento post-acuzie   Trattamento post-acuzie -          Lungodegenza: necessità di stabilizzazione -          RiabilitazionTabella 6 – Continuità delle cure e: intensiva, estensiva -          Struttura intermedia: ambiente protetto per prosecuzione delle cure Rete dei Servizi Socio-Sanitari -          Assistenza domiciliare integrata (ADI): progetto assistenziale domiciliare -          Residenza sanitaria assistita (RSA): anziani e disabili non autosufficienti -         Hospice: cure palliative in pazienti terminali -         Servizi sociali: assistenza sociale, ecc.

Le Scuole di Specializzazione di area sanitaria hanno sede presso l’Università, afferiscono alle Facoltà di Medicina e Chirurgia e possono essere attivate anche con il concorso di altre Facoltà, fatta salva la classe delle Specializzazioni in Farmaceutica che afferisce alle Facoltà di Farmacia.

NORME GENERALI -DOCENTI: viene riconosciuta l’opportunità di reclutare Docenti al di fuori dell’organico Universitario, considerato anche l’alto livello di specializzazione esistente in molti ambienti del mondo ospedaliero. La nuova normativa comprende anche la figura del Docente Consulente. Il Corpo Docente della Scuola deve comprendere almeno un Professore del SSD di riferimento della Specializzazione ed a questi va attribuito il compito di Direttore della scuola; almeno un Docente Universitario deve essere presente in ogni ambito.

Per i fini di cui al citato art Per i fini di cui al citato art. 43 del Decreto Legislativo 368/1999, tenuto conto dei criteri di accreditamento, le Facoltà di Medicina e Chirurgia possono istituire e attivare una sola Scuola di Specializzazione per ciascuna tipologia. Per ciascuna Scuola il numero minimo di Specializzandi iscrivibili non può essere inferiore a tre per anno di corso.

Ai sensi dell’art. 34 e seguenti del decreto legislativo n Ai sensi dell’art. 34 e seguenti del decreto legislativo n. 368/1999, la scuola opera nell’ambito di una Rete Formativa dotata di risorse assistenziali e socio-assistenziali adeguate allo svolgimento delle attività professionalizzanti, secondo gli standards individuati dall’osservatorio nazionale della formazione medica specialistica di cui all’art. 43 dello stesso decreto legislativo.

Ogni Scuola deve definire una Rete Formativa di strutture ospedaliere accreditate che completino quelle Universitarie esistenti e questo anche alla luce della realizzazione del Tronco Comune che prevede la rotazione degli Specializzandi in tutte le specializzazioni di interesse medico. La Rete Formativa deve essere adeguata al numero degli iscritti ed al numero di prove che gli stessi devono eseguire per completare la loro formazione professionalizzante.

Le attività formative professionalizzanti consentono allo specializzando di apprendere: capacità di individuare e definire i problemi del paziente e proporne soluzioni: problem solving abilità gestuali, relazionali e comportamentali: pratical skills capacità decisionali, diagnostiche, terapeutiche e di follow-up: decision making, management Si tratta dunque di applicare sul campo le conoscenze e le abilità acquisite con la didattica formale; il momento cognitivo, cioè il sapere, rappresenta il presupposto costante ed irrinunciabile di qualsiasi azione pratica; non è sufficiente imparare a saper fare ed a saper essere ma è fondamentale conoscere le motivazioni che sottendono il fare o l’essere.

Possiamo considerare 3 livelli tassonomici nell’esercizio delle abilità: abilità che lo specializzando avrà visto effettuare da altri in quanto non sarà chiamato ad esercitare durante il suo futuro esercizio professionale (es. coronarografia); abilità che lo specializzando avrà effettuato almeno 1 volta, sotto il controllo del tutore, non tanto per imparare ad eseguire in modo autonomo, quanto per comprenderne meglio finalità e significato (es. biopsia epatica e midollare); abilità che lo specialista internista dovrà essere in grado di esercitare in modo autonomo e automatico (es. ECG, ecografia, BLS, paracentesi, toracentesi...)

“Scuole di Specializzazione in Medicina Interna, Ospedali di insegnamento e reti formative: un nuovo modello da costruire?”