Roberto Nardi (Bologna), Tavola rotonda Medicina Interna, corsie sovraffollate ed organizzazione per intensità di cure nella Rete ospedaliera del SSN Ore 15.00 Moderatori: Roberto Nardi (Bologna), Direttore Medicina Interna C, Ospedale Maggiore Bologna Giorgio Mazzi (Reggio Emilia) Direttore Operativo Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

SOVRAFFOLLAMENTO NEI REPARTI DI MEDICINA INTERNA definizione Dal punto di vista abitativo, si verifica sovraffollamento quando l’alloggio non rispetta gli standard definiti nei regolamenti comunali, in quanto troppo piccolo in relazione al numero dei componenti del nucleo familiare che lo occupa. In ospedale, sovraffollamento significa: un numero di pazienti superiore ai posti letto del reparto, non congruente con il numero di persone ammissibili per cui lo stesso reparto è stato autorizzato e legittimato a esercitare attività di assistenza sanitaria, di fronte al quale la dotazione organica di personale (medico, infermieristico e ausiliario) assegnata in negoziazione di budget non è in grado di garantire la normale assistenza. Nardi R et al, Italian Journal of Medicine 2009;3(1):3-8

MEDICINA INTERNA, ANZIANI, MALATTIE CRONICHE E RICOVERI OSPEDALIERI I reparti di Medicina Interna si fanno carico della maggior parte dei ricoveri relativi a pazienti anziani, complessi e difficili. La popolazione anziana in Italia determina: quasi il 40% dei ricoveri ospedalieri ordinari circa il 50% delle giornate di degenza e dei relativi costi stimati. rapporto del Ministero della Salute (2000)

THE MODERN MEDICINE PARADOX Chronic Care: A Universal 21st Century Challenge 60 % in the year 2020 Robert L. Kane, University of Minnesota, School of Public Heallth

The burden of chronic disorders on hospital admissions Top 20 chronic conditions by prevalence Hernandez, C. et al. QJM 2009 0:hcn172v1-172; doi:10.1093/qjmed/hcn172

del 671% di quelli di oltre 90 anni! invecchiamento, malattie croniche, anziani e ricorso al pronto soccorso in 14 anni - dal 1990 al 2004 - a fronte di un incremento medio di tutti gli accessi del 54%, è stato calcolato: un aumento del 198% dei pazienti giunti in Pronto Soccorso di oltre 70 anni e del 671% di quelli di oltre 90 anni! George G et al, Emerg Med J 2006;23(5):379-83

I pazienti di età > 75 anni costituiscono DATI EPIDEMIOLOGICI E MESSAGGI CHIAVE PER LA PIANIFICAZIONE SANITARIA E POLITICA DEI SERVIZZI ASSISTENZALI I pazienti di età > 75 anni costituiscono il 12% della popolazione generale, ma: ogni 100 visite effettuate in PS per anno: quasi il 40 % interessa persone di età < 65 anni quasi il 60 % riguarda soggetti di età > 75 anni I pazienti di età > 75 anni costituiscono più del 50% delle ospedalizzazioni sul totale degli accessi in pronto soccorso l’ulteriore metà di questi è costituita da frequent users (FU) del PS

UNSCHEDULED HOSPITAL READMISSIONS (Maggiore Hospital, Bologna, year 1997) PROGETTO OSCAR (Nardi R et al, Eur J Int Med 1999; 10/S1: S172)

LA SPESA PER RICOVERI RIPETUTI E’ PARI AL 61% RICOVERI SINGOLI E RIPETUTI IN MEDICINA INTERNA IMPORTI CALCOLATI SULLA DEGENZA (in mld di lire) (Ospedale Maggiore di Bologna, anno 1997) 19,2 % SPESA TOTALE PER LA DEGENZA = 34,771 mld 14,8 % 39 % LA SPESA PER RICOVERI RIPETUTI E’ PARI AL 61% 27 % (Nardi et al, 1999)

IPOTESI IN ATTO - 1: STRESSIAMO IL SISTEMA OSPEDALIERO ED INVESTIAMO MAGGIORMENTE SULLE CURE PRIMARIE (A SCAPITO DI QUELLE OSPEDALIERE ED ISTITUZIONALI) PER RIDURRE IL RICORSO AL RICOVERO OSPEDALIERO Alla crescente richiesta di ricoveri ospedalieri - con il fenomeno, ben noto agli internisti, dei ricoveri ripetuti non programmati per malattie croniche - negli ultimi anni si è associato, paradossalmente e non solo in Italia, un trend di progressiva riduzione della dotazione di posti letto in ospedale, con richiesta di ridurre la durata di degenza e di aumentare l’indice di occupazione, per “migliorare” l’efficienza operativa dei reparti ospedalieri. Nardi R et al, IJM 2009;3(1):3-8 Gardellini A et al, IJM 2009;3(1):35-43

maggiormente sulle cure primarie a scapito di quelle ospedaliere IPOTESI IN ATTO - 2: STRESSIAMO IL SISTEMA OSPEDALIERO ED INVESTIAMO MAGGIORMENTE SULLE CURE PRIMARIE (A SCAPITO DI QUELLE OSPEDALIERE ED ISTITUZIONALI) PER RIDURRE IL RICORSO AL RICOVERO OSPEDALIERO La scelta d’investire maggiormente sulle cure primarie a scapito di quelle ospedaliere non ha ancora portato, a tutt’oggi, a risultati visibili né tantomeno percepibili – sulla domanda, non sempre appropriata, di ricoveri ospedalieri

va spesso in crisi con conseguente IPOTESI IN ATTO -3: STRESSIAMO IL SISTEMA OSPEDALIERO ED INVESTIAMO MAGGIORMENTE SULLE CURE PRIMARIE (A SCAPITO DI QUELLE OSPEDALIERE ED ISTITUZIONALI) PER RIDURRE IL RICORSO AL RICOVERO OSPEDALIERO RISULTATO: Il sistema dell’accoglienza dei ricoveri urgenti soprattutto negli ospedali metropolitani va spesso in crisi con conseguente sovraffollamento sia dei dipartimenti di emergenza che dei reparti di degenza, particolarmente in area internistico-geriatrica.

E’ IL “GOVERNO CLINICO” LA SOLUZIONE? QUALI STRUMENTI UTILIZZABILI? Le responsabilità dei professionisti Organizzazione Standard di processo Organizzazione trasparente La gestione delle informazioni Percorsi clinico-assistenziali integrati Risk management: pazienti instabili Risk management: “letti in corridoio” Gestione degli eventi sentinella Cultura, formazione Verifica ed audit clinico-organizzativi

GOVERNO CLINICO: QUALI STRUMENTI UTILIZZABILI? Le responsabilità dei professionisti Organizzazione Standard di processo Organizzazione trasparente La gestione delle informazioni Percorsi clinico-assistenziali integrati Risk management: pazienti instabili Risk management: “letti in corridoio” Gestione degli eventi sentinella Cultura, formazione Verifica ed audit clinico-organizzativi

IL MONDO REALE RESPONSABILITA’ DEL DIRETTORE dell’UOC COMPLESSA DI MEDICINA INTERNA/GERIATRIA SUL PROBLEMA DELLA CONGESTIONE/ SOVRAFFOLLAMENTO IN OSPEDALE SOVRAFFOLLAMENTO, LETTI BIS E/O IN CORRIDOIO: gestisce / controlla la produzione? gestisce e controlla una produzione imposta, non condivisa, con risorse inadeguate; il tutto non viene esplicitato nella negoziazione di budget; controlla gli standard di processo, di prodotto, di performance? controlla e stigmatizza una serie di dati, senza possibilità di interazione efficace e/o di feed-back con i reali decisori dell’allocazione dei Pazienti (i decisori sono in PS-MEU); esercita un’azione di committment e orientamento dei collaboratori sul processo assistenziale? Il contesto organizzativo obbliga a privilegiare l’assistenza quotidiana prevalentemente sull’efficienza dell’assistenza – sempre nell’interesse primario del paziente, con una immanente necessità di “disporre di posti letto liberi”, pur in presenza di pazienti anziani, complessi, fragili, per “far posto” ai nuovi ingressi.

Quality Management Upper Control Limit Lower Control Limit

Extreme Variability Upper Control Limit Lower Control Limit

ENTRATI IN MEDICINA INTERNA (periodo 20/12/2001 - 07/01/2002)

La deregulation totale ? Fenomeno ineluttabile?

QUESITI EMERGENTI ai clinici e ai professionisti Mario Cavazza (Bologna) Il sovraffollamento in Ospedale, quando non dovuto ad eventi epidemici e/o eccezionali, può essere un indicatore indiretto di una disfunzione della “mission” della Medicina d’urgenza? Ido Iori (Reggio Emilia) Il sovraffollamento in Ospedale: solamente un problema di insufficienza di posti letto in area internistica o vi sono altre ragioni sottese, in base ad una root causes analysis? Giuseppe Civardi (Fiorenzuola) Un reparto di Medicina Interna sovraffollato è meno sicuro? Lino Gambarelli (Scandiano) Quali soluzioni proponibili nel Dipartimento delle Cure Primarie per ridurre il fenomeno dei “ricoveri ripetuti” e dei “frequent users” dell’Ospedale? Cinzia Luppi (Bologna) Il sovraffollamento in ambito internistico-geriatrico può avere conseguenze sulla motivazione, burn-out e turn-over del personale infermieristico?

QUESITI EMERGENTI ai decisori e direttori Giorgio Martelli (Cesena) Quale può essere (o è, in alcune esperienze) il contributo delle Cure Primarie alle situazioni di sovraffollamento? Kyriakoula Petropoulakos (Modena) Quali sono le esperienze più significative a livello regionale e nazionale, finalizzate a fronteggiare le situazioni di picco epidemico e di sovraffollamento (in termini di gestione dei ricoveri da P.S. e di organizzazione delle attività in logica dipartimentale)?