La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia: A che punto siamo ? Valeria Manicardi Coordinatore Commissione Diabetologica Interaziendale Direttore Dipartimento Internistico Ospedale di Montecchio AUSL di Reggio Emilia Reggio Emilia – 17 Febbraio 2012

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

La GI a Reggio Emilia Nel 1999 – 2000 partono alcuni progetti sperimentali sulla base dell’accordo nazionale tra AMD e SIMG in alcune province della regione , tra cui Reggio Emilia  Area NORD, Bologna,Modena, la storia

La GI in Emilia Romagna: Le tappe del percorso Regionale I documenti Panel di esperti 2001 LG Regionali 2003 Documento Reg 2009 IGEA ISS 2005

GI in RER Gli Strumenti per i pazienti

osso Pro memoria per il paziente Health Literacy Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere L’emoglobina glicata si mantiene tra 6.5 - 7% La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 135/85 mmHg Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Mi Devo Allarmare se: le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl l’Emoglobina Glicata è superiore a 9% le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60 mg/dl) compaiono ulcere, infezioni ai piedi, callosità , zone di aarrossamento Chiamo il Medico ! COMUNICAZIONE 6

Scheda Unica Regionale

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

Vantaggi per il cittadino/utente Vantaggi per il Professionista Domande a cui rispondere quando si crea un Percorso Clinico Assistenziale Quale è il motivo che ha indotto la creazione del percorso ? Per chi è importante ? Vantaggi per il cittadino/utente Vantaggi per il Professionista Vantaggi per l’Organizzazione

e Gestione integrata del DM2 Clinical Governance e Gestione integrata del DM2 Vantaggi per il paziente : l’approccio integrato riporta al centro del sistema di cura il paziente che vede tutte le fasi della sua storia di malattia ricomposte: Prev. 1a (Obesità,S. Metabolica)  MMG Diagnosi precoce del DT2  MMG-Diab Prev 2a : approccio globale al Rischio CV e alle complicanze (Team Diabetologia - MMG) Vantaggi per il Professionista : Diabetologo in una fase di esplosione della Mal Diabetica può concentrare le (poche) risorse all’inquadramento e stabilizzazione del compenso metabolico all’esordio, alla prevenzione e gestione delle complicanze , e al DT1. MMG : si riappropria del suo ruolo di gestore della prevenzione ed educazione allo stile di vita.

e Gestione integrata del DM2 Clinical Governance e Gestione integrata del DM2 Vantaggi per l’organizzazione: Il percorso integrato MMG – Specialista (osp. –Territ.) Risponde in modo razionale ad un problema epidemiologico rilevante (prevalenza DM in RER è cresciuta dal 3,1% al 4,7% al 6,0% dal 2001 al 2007 al 2011) permette di lavorare per processi e di garantire la continuità assistenziale ad una popolazione sempre in crescita e affetta da una malattia cronica.

Il diabete nel mondo e in Italia 2000 150 milioni 2010 220 milioni 2025 300 milioni 2000 2 milioni 2010 3,6 milioni 2025 5 milioni ? 3,1% 4,9% 5,4 % Prevalenza Oltre 100.000 nuovi casi all’anno Epidemia del primo quarto del 3° millennio Aumento spesa sanitaria : ospedalizzazioni per complicanze croniche > 60% spesa sanitaria totale Zimmet, 1994, IDF 1997 Reggio Emilia, 18 lugio 2011

Malattia Cardiovascolare OMS 94393 Diabete tipo 2 e PRP Storia Naturale Diabete Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà Complicanze Disabilità Suscettibilità genetica Morte IFG IGT La genetica del diabete tipo 2 è ancora in gran parte sconosciuta, anche se la familiarità è molto spesso presente. I fattori ambientali più importanti sono il sovrappeso e la sedentarietà. Nella storia naturale del diabete tipo 2 vi è la progressiva riduzione della secrezione beta-cellulare. Per tale motivo, soprattutto in assenza di una aderenza alla terapia dietetica e comportamentale, è frequente la necessità di ricorrere col tempo a schemi di terapia sempre più complessi, fino all’uso dell’insulina. Eventi intercorrenti possono peggiorare l’insulinoresistenza determinando un transitorio peggioramento del quadro clinico. Un altro aspetto importante è che il diabete tipo 2 può far parte della sindrome plurimetabolica o da insulinoresistenza. Il soggetto affetto da tale sindrome presenta, in associazione all’alterazione glucidica, obesità, dislipidemia, ipertensione arteriosa, iperuricemia e complicanze ateroscelrotiche. Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Malattia Cardiovascolare Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Il Registro attraverso il link tra banche dati Dossier 179 - Diabete 2009 attraverso il link tra banche dati Analisi profili utilizzo SSN Registro della pop. Diabetica. Il Registro Stima della prevalenza Presenza di complicanze Consumi (ospedale, farmaci, specialistica) Spesa sanitaria ASSR Roberto Grilli Rossana De Palma Diabetologi: Carlo Coscelli Anna Vittoria Ciardullo Valeria Manicardi Agenzia sanitaria e sociale regionale

Profilo epidemiologico anno 2007 Agenzia sanitaria e sociale regionale Popolazione totale residente RER 3.981.089 Popolazione diabetica 208.738 Prevalenza (x100 abitanti) 4,98 (età X 68,6°.- 48,3 % F) età media 69,6 % femmine 48,3 Età > 35  7,17% (M>F) Età > 65  12 % (M>F ) Età > 75  14 % (F >M)

Ricoveri e complicanze Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri Agenzia sanitaria e sociale regionale

Spesa sanitaria anno 2007 Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale Il minor consumo di prestazioni di specialistica ambulatoriale può essere spiegato dal fatto che il Serv di Diab prende in carico globale il paziente e molte delle valutazioni specialistiche sono comprese nei percorsi preferenziali che non passano da CUP e quindi non entrano nei flussi ASA regionali. Dal 2009 anche questi percorsi sono prescritti su Ricetta del SSN per cui saranno ricompresi nei conteggi delle prestazioni della Regione. Agenzia sanitaria e sociale regionale

Negli ultimi 30 anni in USA la mortalità per Cardiopatia ischemica è scesa nella popolazione generale, ma non nei diabetici CHD HD Coorte 1: NHANES I- (1971-1975) 9.639 s, 35-74 anni, 670 Diabetici Follow-up medio di 9,1 a Coorte 2: NHEFS - NH Epidemiologic Follow-up Survey - (1982-1984) 8.464 s, 35-74 anni, 637 Diabetici Follow-up medio di 8,7 a Variazione dalla Coorte 1 alla 2 x CHD M non D: - 43.8 % p<0.001 M Diab : - 16.6 % ns D non D: - 20.4 % ns D Diab : + 10.7% ns Gu K et al. JAMA 1999 V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Prevalenza del Diabete nell’IMA in Provincia di Reggio Emilia SCA e Diabete nella Rete Cardilogica a RE negli anni 2004-2005-2006 Se il Modello assistenziale è efficace dobbiamo ridurre gli eventi CV nei Diabetici 24,8%

LEGACY = Memoria Metabolica Dall’EBM Quale è stato il messaggio più forte nella cura del diabete degli ultimi anni ? i pazienti trattati intensivamente “da subito” mantengono una prognosi migliore nel tempo.. (DCCT - EDIC, UKPDS, e STENO 2) ..anche quando non vi sono più differenze terapeutiche e a parità di HbA1c LEGACY = Memoria Metabolica

Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A). Diagnosi Precoce e ottimizzazione compenso metabolico

Ottimizzare l’HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi 3781 pazienti seguiti con un follow up di 5 anni (osservazionale) L’HbA1c raggiunta a 3 mesi dalla diagnosi correla con la mortalità a 5 anni Insieme a PAS Abitudine al fumo Sesso Maschile Indispensabile un intervento precoce e intensivo non appena si fa diagnosi. Ottimizzare l’HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi

Un intervento intensivo e multifattoriale teso all’ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica deve essere implementato in tutti i pazienti con diabete tipo 2 (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) OBESITA’ - ATTIVITA’ FISICA - LIPIDI – PRESSIONE ARTERIOSA - FUMO

La riduzione dei FdR si traduce in una riduzione di eventi CV

Diabetes Prevention Program (DPP): risultati degli interventi terapeutici

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

Dall’EBM : due goal fondamentali 1- fare Diagnosi precoce e ottimizzare il compenso per acquisire una Memoria Metabolica positiva (ridurre la Glucotossicità)  ruolo dei MMG e della GI 2 – Approccio globale al paziente Diabetico per il Controllo ottimale di tutti i fattori di rischio CV: HbA1c Col. LDL PAS/PAD BMI Attività Fisica FUMO - con i Team Diabetologici , i MMg, gli specialisti, il SIAN, ………….

Aumentare al 85 % i pazienti over 65 operati entro le 48 ore Gestione obiettivi – il ragionamento da destra a sinistra Risultato che si intende raggiungere Analisi dei dati attuali Identificazione dei gap Sviluppo modalità di cambio del percorso Diffusione contenuto per l’applicazione Report di applicazione Aumentare al 85 % i pazienti over 65 operati entro le 48 ore Il caso sopra esposto presenta due caratteristiche: L’obiettivo è espresso come risultato La costruzione delle tappe a ritroso impongono un nuovo modo di pensare il “come” gestire gli obiettivi

La freccia di processo  L’Obiettivo quale è ? Prevenzione primaria Fare Diagnosi precoce Stile di Vita Atti fisica Terapia Tenere sotto controllo i Fdi Rischio CV Ottimizzare HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi Obesità, S.Metabolica, Famigl. NO fumo Educazione terap. Target HbA1c- LDL col- PAS/PAD Sx <---- dx MMG Inferm MMG Team Diab MMG MMG Team Diab Ridurre la mortalita’ CV e le complicanze croniche

Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale Diabete tipo 2 e PRP Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale OMS 94393 Sorveglianza attiva Diagnosi precoce MMG GI Team Diabetologico Diabete Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà Complicanze Disabilità Suscettibilità genetica Morte IFG IGT La genetica del diabete tipo 2 è ancora in gran parte sconosciuta, anche se la familiarità è molto spesso presente. I fattori ambientali più importanti sono il sovrappeso e la sedentarietà. Nella storia naturale del diabete tipo 2 vi è la progressiva riduzione della secrezione beta-cellulare. Per tale motivo, soprattutto in assenza di una aderenza alla terapia dietetica e comportamentale, è frequente la necessità di ricorrere col tempo a schemi di terapia sempre più complessi, fino all’uso dell’insulina. Eventi intercorrenti possono peggiorare l’insulinoresistenza determinando un transitorio peggioramento del quadro clinico. Un altro aspetto importante è che il diabete tipo 2 può far parte della sindrome plurimetabolica o da insulinoresistenza. Il soggetto affetto da tale sindrome presenta, in associazione all’alterazione glucidica, obesità, dislipidemia, ipertensione arteriosa, iperuricemia e complicanze ateroscelrotiche. Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Malattia Cardiovascolare Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Se non ora , quando ? MMG Paz in GI Servizio di Diabetologia Il percorso di GI: insieme per invertire la rotta ….. MMG Diagnosi precoce Screening sogg a rischio Se non ora , quando ? Paz in GI Servizio di Diabetologia Stabilizzazione Dismissione paz DT2 stabili Screening e controllo periodico complicanze

Obiettivi clinici della GI Fare Diagnosi Precoce (MMG ) Raggiungere (e mantenere) i target terapeutici (Team Diabetologia e MMG): HbA1c < 7% PAS/PAD < 135/85 mmHg LDL –C < 100 mg/dl NO fumo – SI’ attività fisica  Educaz Terap Infermieri Mantenere l’aderenza alla terapia sia in prevenzione primaria che secondaria (Diab /MMG/specialisti)

Caratteristiche dei pazienti di nuova diagnosi (46130) Annali AMD 2010 Presa in carico HbA1c (%) media 8.8±2.2 Durata di malattia media: 3,5 anni (1-7) !!! A 4-8 mesi HbA1c (%) media 6.6±0.9 benchmarking Database di 450136 Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani 33

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

Provincia di Reggio Emilia Residenti 2011: 530388 Diabetici: 5.1% 27187 Diabetologi: 18 (non a TP) MMG: 339 Due Aziende : Az Osp. SMN Az USL di RE dotate di 5 Ospedali e 6 Distretti. 1 – Serv Diab - In rete per la cartella Diabetologica informatizzata e gli esami di laboratorio 2 – Formazione comune nei distretti 3 – Profili diagnostici comuni

Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a RE Provincia Residenti N°Diabetici % N° Diab in GI N°MMG CNM 34537 1964 5,6 545 27,7 26 Correggio 55888 4492 8,1 1741 38,7 35 Guastalla 72500 6482 8,9 1948 30,1 46 Montecchio 62031 4079 6,5 901 22,8 40 Scandiano 80420 4351 5,4 1055 24,2 53 Reggio Emilia 225012 10203 4,5 1850 18,1 139 Totali Prov RE 530388 31571 6,0 8041 25,5 339

Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a RE Provincia Residenti N°Diabetici % N° Diab in GI N°MMG CNM 34537 1757 5,1 545 34,7 26 Correggio 55888 3105 5,5 1741 56,0 35 Guastalla 72500 3966 1948 49,1 46 Montecchio 62031 3284 5,3 901 27,4 40 Scandiano 80420 2951 (*) 3,6 1055 35,7 53 Reggio Emilia 225012 9173 4,1 1850 20,2 139 Totali Prov RE 530388 27187 8041 29,6 339

Diabetici in GI e al follow-up al 31 dic 2011 Tot Diab % resid Tot D in GI % su Tot D Età X Durata DM 27187 5,1 8041 29,6 70 +/- 12 a 7+/-8 a Follow-Up N° Paz Attesi Durata X GI N° visite FU X 6940 4,1 +/-1,4 a 3,1 +/- 2,1 a N° paz al FU % 4403 63,4

Pazienti entrati in Gi dal 2004 al 2011

Nuove Diagnosi (precoci) e prime visite all’inizio della GI e all’ultimo follow-up

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target  indicatori di esito intermedio

PAS/PAD Metanalisi di 147 studi: la riduzione di 10 mmHg di PAS e 5 di PAD: - riduce del 22% gli eventi CHD e del 44% lo Stroke senza differenze tra le 5 classi di farmaci considerate: - ACE I - ARB - B-Blocc - CA-Ant - Tiazidici (B-Blocc > efficacia in prev 2aria post IMA) Ottenere i Target per la PA riduce gli eventi Cardio vascolari con qualunque Farmaco si tratti la PA PAS/PAD

I Target dell’intervento in Prevenzione Cardiopatia Ischemica Cronica, Diabete Mellito, Arteriopatia Obliterante, Malattia Renale Recente Sindrome Coronarica Acuta Rischio Cardiovascolare Molto Alto Moderatamente elevato (10-19%) Alto (>20%) Intermedio (5-9%) Basso (<5%) <160 <130 <130 Target per il Colesterolo LDL <100 <70 Lower is better !! Circulation, July 13, 2004; 110:227-239

Circa il 50% dei pazienti interrompe il trattamento con statine entro circa un anno dalla prescrizione iniziale. Il trattamento viene seguito in modo irregolare e discontinuo in oltre il 50% dei casi. L’interruzione del trattamento e l’assunzione intermittente non sono dovute ad effetti collaterali o reazioni avverse nella quasi totalità dei casi. Solo un’Aderenza al trattamento superiore al 75% consente una reale diminuzione nel numero degli eventi vascolari e coronarici. I pazienti che interrompon o le statine dopo un IMA o uno Stroke hanno una maggiore probabilità di morire (circa 3 volte) e di recidiva di evento CV. Diabetes Care 28:595–599, 2005

120 paz consecutivi di 40 Medici USA , valutati con score validati per classificare la complessità 1 su 4 è risultato complesso (25,6% dei 1126 paz.) Tra le complessità maggiori da gestire sono emerse tra i giovani le malattie mentali e gli abusi di sostanze Tra gli anziani lo scompenso metabolico del Diabete con HbA1c > 9% è risultata tra le complessità maggiori per le decisioni terapeutiche e la gestione della terapia. Complessità

Inerzia terapeutica Si può fare di più !!! Diabetes Care 28:600–606, 2005 Clinical Inertia in Response to Inadequate Glycemic Control. Do specialists differ from primary care physicians? BAIJU R. SHAH, MD 591 DT2 di età > 65 anni seguiti dal lo specialista e 1911 seguiti dalla Primary care, in sola terapia orale , con una HbA1c => a 8% nel corso di un anno hanno ricevuto una variazione terapeutica solo in parte: Gli specialisti hanno intensificato la terapia nel 45,1% dei pazienti non in compenso, contro il 37,4 % dei pazienti in carico alla primary care. Si può fare di più !!!

Variabili metaboliche : Inizio GI vs follow-up

Fattori di Rischio Cardio Vascolari : Fumo-BMI-CV

Pazienti a target Variabili Metaboliche Tempo 0 % Tempo 1 follow-up % BMI < 25 25-30 > 30 16 42 19 43 38 HbA1c <= 7% 62 58 PAS <=135 48 49 PAD <=85 76 77 Col. Tot <= 200 56 74 Trigliceridi HDL > 40 LDL <= 100 34 72 21 Mau < 2 78 79

Complicanze : inizio GI vs Follow-up

Terapia dei pazienti in GI %

Diabetici in GI e al Follow-up al 31 dic 2011 ?

La GI a Reggio Emilia Punti di Forza Integrazione CP e servizi di Diabetologia Formazione comune rinnovata periodicamente tra MMg e Diab Profili diagnostici comuni in tutta la provincia Medicina di gruppo Aumento nuove diagnosi per aumentata sensibilità per la Patologia Diagnosi più precoci = pazienti con meno complicanze

La GI a Reggio Emilia Aree di miglioramento a Reggio E Criteri di elegibilità più flessibili ed uniformi Registro dei Diabetici Referenti per la raccolta dati : il Distretto (?) Minimo data set di dati da raccogliere (scheda della RER) Progetto SOLE (WEB) Raccolta indicatori (sistematica e vincolante) Criteri per l’invio in urgenza Presa in Carico temporanea Percorsi assistenziali per la gestione delle complicanze

Management del Diabete tipo 2: il cronic care model MMG : sorveglianza attiva sogg a rischio diagnosi precoce S Metabolica Obesità Famigl. Sedentarietà GI Percorsi Assistenziali: - Piede Diabetico GDM Retinopatia Nefropatia Cardiopatia Team Diabetologico Presa in carico Richiamo periodico Diabete

Team Diabetologico : presa in carico e richiamo periodico AREE DI CRITICITA’ Risorse Inf Dietista X educaz Ter Burocrazia Infermiere Educaz terapeutica Autocontrollo Glic Addestramento Ter Ins Dietista Ed Nutrizionale Autocontrollo Glic Diabetologo Terapia Diagnosi complicanze autocontrollo glic Microinfusori e sensori insulina Tempo il paziente al centro Visita del Servizio e non del singolo operatore secondo i bisogni del paziente

La rete territoriale per Intensità di cura Approccio globale alle persone con Diabete Team Building: al centro il paziente AREE DI CRITICITA’ raccolta dati Condivisione dei percorsi SOLE Raccolta sistematica indicatori Team diabetologico Prevenzione Complicanze Controllo FR CV Ed terapeutica Neurolologo Nefrologo Oculista Cardiologo: Medico di MG Prevenzione Stile di vita Diagnosi precoce Controllo FR CV La rete territoriale per Intensità di cura e Complessità assistenziale. VALERIA MANICARDI - Montecchio -RE

Se non ora , quando ?