Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Gianluca Rossetti I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università degli Studi di Napoli

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Circa il 7-10% della popolazione USA lamenta sintomi quotidiani da reflusso gastroesofageo Sintomi da reflusso gastroesofageo sono presenti mensilmente in circa il 50% e settimanalmente nel 20% degli adulti Shaheen N, JAMA 2002

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE 1956 Rudolph Nissen “Surgery to influence reflux esophagitis” Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1956;86:590-2. Ampia mobilizzazione esofago mediastinico Sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° (Parete anteriore e posteriore del fondo) Punti transfiggenti l’esofago

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE 1977 Mario Rossetti “Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia” World Journal of Surgery 1977;1:439-43. Ampia mobilizzazione esofago mediastinico NO sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° 2-3 cm lunghezza (solo parete anteriore del fondo) NO punti transfiggenti l’esofago

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE 1985 Philip Donahue “The floppy Nissen fundoplication Effective long term control of pathologic reflux” Archives of Surgery 1985;120:663-7 Sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° 2 cm lunghezza Uso di Bougie 50 Fr

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE 1986 Tom R. DeMeester “Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients” Annals of Surgery 1986;204:9-20. Sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° lunghezza 1 cm Uso di Bougie 60 Fr

Interventi laparoscopici per MRGE (USA) 1997 12.000 1998 29.000 1999 34.000 2003 + 50.000 INCREMENTO 1,2/100.000 adulti 1997 8,9/100.000 adulti Finlayson et al. Surg Endosc 2003; 17:864-7 Surgery 2003; 133:147-153

Malattia da reflusso gastroesofageo Terapia Chirurgica Laparoscopica-Risultati a lungo termine Autore N pts Follow-up Successo (%) Morbilità (%) Mortalità (%) Cowgill ‘07 829 10 aa 80 1.5 0.2 Salminen ’07 49 11 aa 81.8 13.2 Lundell ’07 99 7 aa 92.1 2.4 Zaninotto ’07 399 6-10 aa 74 5.2 Morgenthal ’07 312 93.3 - Rosenthal ’06 186 82% 13%

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Anche in mani esperte circa l’1-2% dei pazienti lamenta un peggioramento della sintomatologia dopo l’intervento Solo il 25% dei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche addominali e/o disturbi psicosomatici risultano soddisfatti dell’intervento vs il 93% dei controlli Waring JP, Gastroenterol Clin North Am 2002 Velanovich V, J Gastrointest Surg 2003

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Indicazioni Pazienti intolleranti alla terapia medica Pazienti non responders a terapia medica (6 settimane) Pazienti giovani e/o con ridotta compliance alla terapia medica Complicanze (esofago di Barrett, stenosi) Pazienti con manifestazioni atipiche (tosse, laringite, asma) Kahrilas PJ, Semin Gastrointest Dis 2001 Katz PO, Rev Gastroenterol Disord 2001 Waring JP, Gastroenterol Clin North Am 2002 Brazilian Consensus on GERD, Am J Gastroenterol 2002

Chirurgia antireflusso Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Chirurgia antireflusso Migliori risultati chirurgici nei pazienti con manifestazioni tipiche da RGE, con pH-impedenzometria positiva e buona risposta alla soppressione acida Campos GM et al, 1999 Eubanks TR et al, 2000 Duffy JP et al, 2003 Oleynikov D et al, 2003

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Obiettivi Creazione di un’efficace barriera antireflusso Garantire un adeguato transito esofago-gastrico

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Argomento controverso L’incidenza della disfagia postoperatoria nei pazienti con deficit della peristalsi esofagea è influenzata dalla scelta della plastica antireflusso?

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Tailored Approach Peristalsi esofagea normale Fundoplicatio totale Deficit peristalsi esofagea Fundoplicatio parziale Siewert JR, World J Surg 1992 Bittner HB, Am J Surg 1994 Waring JP, Am J Gastroenterol 1995 Kauer WK, DeMeester TR, J Thorac Cardiovasc Surg 1995 Richardson WS, Surg Clin North Am 1996 Christos A, Eur J CardioThorac Surg 2000

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Fundoplicatio Parziali Fundoplicatio Totali Breve Follow-up Uguale controllo reflusso Lund RJ, J Gastrointest Surg 1997 Patti MG, Arch Surg 1998

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Plastica antireflusso parziale Lungo Follow-up Non assicura un’adeguata protezione dal reflusso gastroesofageo Horvath KD, J Gastrointest Surg 1999 Swanstrom LL, J Clin Gastroenterol 1999 Farrell TM, Am Surg 2000 Eubanks TR, Am J Surg 2000 Watson DI, Arch Surg 2004

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Follow-up>10 anni Risoluzione sintomatologia Nissen vs Toupet Dallemagne B, Surg Endosc 2006

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Numerosi studi suggeriscono che non c’è correlazione tra alterazioni della motilità esofagea e disfagia post-operatoria Bessell JR, Br J Surg. 2000 Fibbe C, Gastroenterology 2001 Zornig C, Surg Endosc, 2002 Goss B, Surg Endosc 2003 Chrysos E, J Am Coll Surg 2003

Incidenza disfagia postoperatoria Tipo di intervento Autore N pz Nissen Toupet Lundell, 1996 137 (R) 9% 7% Hunter, 1996 129 (NR) 17% 16% Coster, 1997 225 (NR) 6% 0% Rydberg, 1999 106 10% Pessaux, 2000 108 (R) 4.2% 6.9% Bessel, 2000 846 (R) 11% Zornig 2001 200 30% Chrysos, 2003 33 (R) 14% (R) = Randomized (NR) = Non randomized

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Fondamentale la tecnica di confezionamento della plastica antireflusso Floppy Nissen ? Caduta dei valori pressori nei primi 12 mesi del 50% Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Pizza F, Del Genio A World J Gastroenterol 2007 Pizza F, Del Genio A Dis Esophag 2007

Come effettuare la calibrazione intraoperatoria della fundoplicatio ? Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Come effettuare la calibrazione intraoperatoria della fundoplicatio ? Bougies (48-60 Fr) Manometria Del Genio A, Lanzara A 1972 Lunghezza: 2 cm Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Del Genio A, Surg Endosc 2004 Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Giornale Italiano di Chirurgia 1978 Società Italiana di Chirurgia 1978

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE La preservazione dei vasi brevi non determina variazioni statisticamente significative nei tassi di disfagia persistente postoperatoria Luostarinen ME, Br J Surg 1999 Blomqvist A, J Gastrointest Surg 2000 Chrysos E, Am J Surg 2001 Contini S, World J Surg 2002 Sato K, JSLS 2002 O’Boyle CJ, Ann Surg 2002

Fundoplicatio sec. Nissen Incidenza disfagia postoperatoria in rapporto alla sezione dei vasi brevi Autore N pts Sezione Non sezione p Watson, ’97 102 15/51 (29%) 16/51 (31%) N.S. Loustarinen and Isolauri, ‘99 50 2/26 (8%) 6/24 (25%) Delenback, ’99 100 10/50 (20%) 18/50 (36%) 0.02 Chrysos, ’01 56 5/24 (21%) 3/32 (9.3%)

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

ESPERIENZA PERSONALE (Feb 1992 -Ott 2007) Numero 454 Maschi 217 Femmine 237 Rapporto M/F 0.9 Eta’ Media 42.3 Range eta’ 17-77 Del Genio, 2007

Ampia mobilizzazione dell’esofago mediastinico 1 punto di iatoplastica 2 punti confezionamento della plastica Calibrazione con ausilio endoscopico e manometrico

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Valutazioni perioperatorie Risultati Valutazioni perioperatorie Mortalita’: 0 Lesioni mucose intraoperatorie: 1/454 (0.2%) Conversioni: 1/454 (0.2%) Complicanze precoci 1 pz (0.2%): perforazione esofagea (laparotomia + drenaggio in II giornata) 1 pz (0.2%): lesione splenica (splenectomia in I giornata) 3 pz (0.6%): emoperitoneo (reintervento in I giornata per via laparoscopica in due pazienti e per via laparotomica in un paziente) Del Genio, 2007

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Risultati Follow-up clinico/strumentale (426/454 pz) (93.8%) Risoluzione della sintomatologia: 405/426 (95.1%) Pirosi (pHmetria+): 4/426 (0.9%)* Disfagia persistente: 17/426 (4%)** * 3 pz terapia medica 1 pz reintervento FOLLOW-UP # Pazienti F.U. (mesi) Clinico 426/454 85 (2-145) Strumentale 110/454 71 (6-115) * * 4 pz dilatazioni endoscopiche 13 pz reintervento Del Genio, 2007

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Disfagia postoperatoria in funzione dell’attività motoria esofagea     Deficit severo peristalsi (55/426 pz) (12.9 %) Peristalsi normale (371/426 pts) (87.1%) Disfagia transitoria (<6 mesi) 12/55 (21.8%)* 80/371 (21.6%)* Disfagia persistente** 2/55 (3.6%)* 15/371 (4.0%)*   * p: NS * * 4 pz dilatazioni endoscopiche 13 pz reintervento Del Genio, 2007

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Conclusioni La chirurgia laparoscopica rappresenta il gold standard nel trattamento della mRGE Determinante, tuttavia, risulta il rispetto assoluto delle indicazioni con un accurata valutazione clinico-strumentale preoperatoria

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE Conclusioni La fundoplicatio totale assicura la migliore protezione dal reflusso gastroesofageo ed è gravata da tassi di disfagia persistente sovrapponibile alle fundoplicatio parziali anche in pazienti con deficit della peristalsi Fondamentale risulta, comunque, la tecnica di confezionamento e la calibrazione intraoperatoria della fundoplicatio